80岁直肠癌患者，Hartmann术后肠梗阻的治疗

主诉

腹胀、腹痛，恶心、呕吐、停止排气、排便2天

现病史

患者家属诉2年前缘于“肠梗阻”于我院手术治疗，术中证实为“直肠癌”，行经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术，术后恢复良好。2天前无明确诱因感左侧腹部阵发性绞痛，伴恶心、呕吐5次，共吐约800毫升左右，呕吐物为胃内容物，不含血性、蛔虫，吐后腹痛略减轻，伴腹胀，造瘘口排气、排便停止。无发冷、发热，无心慌气短、咳嗽咳痰，无尿频、尿痛及肉眼血尿，发病后未经处理，为求诊治而来我院，门诊以“肠梗阻”收入院。

既往史

既往“直肠癌Hartmann手术”病史2年，无外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T: 36.2℃，P: 88次/分，R: 20次/分，BP: 138/88mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，平车推入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，皮肤弹性正常，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中膈无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率 88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹略膨隆，下腹正中可见一长12cm手术切口瘢痕，左下腹可见直径约4.0cm肠造瘘口，愈合良好，血运良好，指诊空虚、通畅，未及肿物。腹式呼吸减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及逆蠕动波，肝脾肋缘下未及，肝区，双肾区无叩击痛，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以左下腹为重，叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音。

辅助检查

立位腹平片示：膈下未见游离气体，小肠内可见积气，肠管扩张及多发宽大气液平面。双肾及输尿管走行区未见明确阳性结石影。提示肠梗阻。腹部CT示：左下腹壁造瘘术后，小肠梗阻。血常规示：白细胞3.74*10^9/L，中性粒细胞比率65.40%，淋巴细胞比率21.50%，中性粒细胞数2.45*10^9/L，淋巴细胞数0.8*10^9/L。

初步诊断

1.粘连性肠梗阻 2.直肠癌Hartmann术后

诊断依据

1.老年女性，慢性病程，急性发作； 

2.患者诉缘于2年前行“直肠癌Hartmann术”，2天前感左侧腹部阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、腹胀、排气排便停止； 

3.查体：略膨隆，下腹正中可见一长12cm手术切口瘢痕，左下腹可见直径约4.0cm肠造瘘口，指诊空虚、通畅，未及肿物，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以左下腹为重，叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音；

 4. 立位腹平片示肠梗阻。

鉴别诊断

1.绞窄性肠梗阻：主要表现为持续性腹痛阵发性加剧，恶心、呕吐血性及咖啡样物，排血性便，腹部可见孤立而涨大的肠袢。本例患者2年前行“直肠癌Hartmann术”，2天前感左侧腹部阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、腹胀、排气排便停止；查体略膨隆，下腹正中可见一长12cm手术切口瘢痕，左下腹可见直径约4.0cm肠造瘘口，指诊空虚、通畅，未及肿物，全腹压痛，以左下腹为重，叩呈鼓音，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音；立位腹平片示肠梗阻，可以鉴别。 2. 上消化道穿孔：患者多有胃十二指肠溃疡病史，突发腹部刀割样剧痛，查体全腹压痛，反跳痛、肌紧张，立位腹平片见膈下游离气体即可明确诊断。本例患者2年前行“直肠癌Hartmann术”，2天前感左侧腹部阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、腹胀、排气排便停止；查体略膨隆，下腹正中可见一长12cm手术切口瘢痕，左下腹可见直径约4.0cm肠造瘘口，指诊空虚、通畅，未及肿物，全腹压痛，以左下腹为重，叩呈鼓音，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音；立位腹平片示肠梗阻，可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，予禁食水，持续胃肠减压，温肥皂水300毫升造瘘口灌肠，0.9%氯化钠注射液500毫升、5%葡萄糖注射液2000毫升、10%氯化钾注射液45毫升维持水电解质及酸碱平衡，复方氨基酸注射液500毫升、脂肪乳注射液200毫升、50%葡萄糖注射液150毫升补充热量，同时应用普通胰岛素胰岛素注射液。抗大肠杆菌及混合菌感染，予注射用头孢唑肟钠0.5加入0.9%氯化钠注射液100毫升静点日三次，病情逐渐缓解，痊愈出院。1周后复查时造瘘口血运良好，排气排便正常。

诊断结果

1.粘连性肠梗阻 2.直肠癌Hartmann术后

1.本例患者2年前行“直肠癌Hartmann术”，2天前感左侧腹部阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、腹胀、排气排便停止；查体略膨隆，下腹正中可见一长12cm手术切口瘢痕，左下腹可见直径约4.0cm肠造瘘口，指诊空虚、通畅，未及肿物，全腹压痛，以左下腹为重，叩呈鼓音，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音；立位腹平片示肠梗阻，诊断明确。 

2.患者入院后完善各项检查，予禁食水，持续胃肠减压，温肥皂水300毫升造瘘口灌肠，维持水电解质及酸碱平衡，为抗大肠杆菌及混合菌感染，予注射用头孢唑肟钠静点日三次，患者保守治疗48小时症状即缓解，无绞窄性肠梗阻迹象，治疗有效，1周后出院。

3.通过本例总结经验如下：第一次由于肠梗阻手术，术中行直肠癌Hartmann术。本次发病，再次出现肠梗阻，首先考虑粘连性肠梗阻，其次需要排除肿瘤复发。粘连性肠梗阻，大部分属于机械性肠梗阻，极少数患者会出现内疝，导致肠管血运障碍，肠管坏死。如果临床观察过程中，出现恶心、呕吐血性物，粘液脓血便，腹部出现孤立而涨大肠袢，血压进行性下降，腹痛进行性加重，提示有绞窄性肠梗阻可能，需要及时手术治疗。乙状结肠肿瘤复发，可以出现梗阻、粘液脓血便、消瘦、腹部包块等等，需要通过结肠镜检查明确诊断。本例患者由于存在造瘘口，通过指诊，未触及肿物，造瘘口空虚，血运良好，无塌陷，腹部CT未发现肿物，可以初步排除肿瘤复发，如果正规治疗无缓解，需要进一步肠镜检查。