【基本信息】男、46岁、自由职业
【发病原因】外伤所致
【临床诊断】1.颈2齿状突骨折 2.颈4左侧横突骨折 3.颈5左侧上关节突骨折 4.颈部脊髓损伤 5.颈4椎体滑脱
【治疗方案】第三天在全麻下行颈2齿状突骨折螺钉内固定术+颈4滑脱前入路椎间盘切除椎间融合内固定术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】1.颈2齿状突骨折 2.颈4左侧横突骨折 3.颈5左侧上关节突骨折 4.颈部脊髓损伤 5.颈4椎体滑脱
外伤致颈部疼痛伴左上肢麻木1小时
患者1小时前因外伤致颈部疼痛活动受限,左上肢疼痛麻木。伤后无原发性昏迷史,能回忆受伤经过,无恶心呕吐,无胸闷气急,无胸腹部疼痛,无肢体偏瘫,无大小便失禁。至我院急诊,CT示:
1.C2骨折;
2.C4左侧横突骨折;
3.C5左侧上关节突骨折
4.颈4椎体滑脱。为求进一步诊治,收住入院。患者伤来神志清,未进食,未解大小便。
平素健康状况良好 ,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。
T: 36.8℃,P: 70次/分,R: 18次/分,BP: 130/80mmHg。
一般情况:发育正常,营养良好,神志清晰,急性面容,自主体位,平车推入病房,检查合作。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部:头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,无包块。眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射正常。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,齿龈正常,齿列齐,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。颈部:无提抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,质软。 胸部:胸廓正常,胸骨无压痛,乳房正常对称,无包块,无压痛,未见乳头分泌物。肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊呈正常清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。心:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心率18次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常血管征。 腹部:外形正常,脐正常,腹部柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音节存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。 肛门直肠:未查。 生 殖 器:未查。 脊柱四肢:见专科情况。 神经系统:肌力、肌张力见专科情况,生理反射存在,病理征未引出。
专科情况:脊柱生理弯曲存在,无畸形,颈椎棘突压痛明显,胸腰椎无明显压痛,颈椎活动稍受限,胸腰椎活动正常,骨盆挤压分离试验阴性,鞍区感觉正常,左上臂局部压痛,左上肢放射性麻木,主要为桡侧一指半,四肢肌力正常。生理反射存在,病理征未引出。
CT示:1、C2骨折;2、C4左侧横突骨折;3、C5左侧上关节突骨折4.颈4椎体滑脱
1.颈2齿状突骨折 2.颈4左侧横突骨折 3.颈5左侧上关节突骨折 4.颈部脊髓损伤 5.颈4椎体滑脱
患者为中年男性,有明确的颈椎的外伤病史,主诉:外伤致颈部疼痛伴左上肢麻木1小时,专科检查:脊柱生理弯曲存在,无畸形,颈椎棘突压痛明显,胸腰椎无明显压痛,颈椎活动稍受限,胸腰椎活动正常,骨盆挤压分离试验阴性,鞍区感觉正常,左上臂局部压痛,左上肢放射性麻木,主要为桡侧一指半,四肢肌力正常。生理反射存在,病理征未引出。结合辅助检查:CT示:1.C2骨折;2.C4左侧横突骨折;3.C5左侧上关节突骨折,4.颈4椎体滑脱。故1.颈2齿状突骨折2.颈4左侧横突骨折3.颈5左侧上关节突骨折4.颈部脊髓损伤5.颈4椎体滑脱诊断明确。
1.病理性骨折,表现为轻度外伤后即发生骨折,拍片提示骨质内异常阴影,患者有明显的外伤史,x线片未见明显的骨质破坏,暂可排除;
2.陈旧骨折,表示3周之前的外伤史,骨折尚未愈合,伴活动障碍,但局部肿胀及压痛程度不明显,而患者体征示局部压痛明显,肿胀明显,伴骨擦感,拍片提示骨折,考虑为新鲜骨折
患者入院后立刻给予颈椎的颈托的外固定,限制颈椎的活动,给予生命体征的检测,吸氧治疗,静脉使用甘露醇250ml加地塞米松5mg治疗,乳酸钠林格针500ml补液治疗,完善相关术前检测(血常规,肝肾功能,血糖,输血前九项,凝血功能等),术前检查无明显异常,结合患者的颈椎CT示:
1.C2骨折;
2.C4左侧横突骨折;
3.C5左侧上关节突骨折4.颈4椎体滑脱。C2骨折和颈4椎体滑脱有手术指征,无明显手术禁忌症,其他颈椎部位的骨折不需要手术,保守治疗。于入院后第三天在全麻下行颈2齿状突骨折螺钉内固定术+颈4滑脱前入路椎间盘切除椎间融合内固定术,手术顺利,术后予以甘露醇250ml,qd消肿治疗,鼠神经生长因子1支qd营养神经治疗,头孢唑林钠2.0gbid抗感染治疗,继续颈托外固定治疗,复查颈椎正侧位片见内固定以及融合器在位,治疗2周后切口无明显红肿渗出,拆线后给予出院。
1.颈2齿状突骨折 2.颈4左侧横突骨折 3.颈5左侧上关节突骨折 4.颈部脊髓损伤 5.颈4椎体滑脱
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