87岁患者突发持续性腹痛，病情复杂，诊断过程困难重重

主诉

上腹痛4天

现病史

家属代诉患者4天前无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性胀痛，阵发性加重，伴呃逆，在当地卫生院输液治疗，上诉症状加重1天，逐渐转移至全腹痛，遂来我院急诊科完善腹部CT：肝周少许气体影，多考虑空腔脏器穿孔，双肾囊性占位。予以对症处理后以“腹痛待查：胃穿孔？”收入外科。

既往史

有高血压病史多年， 有心脏病史，否认糖尿病，否认脑出血脑梗塞，无传染病史，预防接种史不详，否认药物等过敏史，否认其他等过敏史，无外伤史，无手术史，无输血史。

个人史

出生于上海，长期生活在上海，否认疫区旅居史及疫水接触史，生活起居规律，无烟酒等不良嗜好，否认粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史，无重大精神创伤史，无冶游史。

查体

T: 36.5℃，P: 125次/分，R: 30次/分，BP: 120/80mmHg。

神志模糊，急性病容，查体不合作，颈软，双肺可闻及少量湿啰音，心律不齐，腹澎隆，无肠型及胃肠蠕动波，腹肌紧张，上腹压痛及反跳痛，未扪及包块，肝胆脾肋下未及，肾区无叩痛，肠鸣音可，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

血常规：白细胞计数：25.52x10^9/L↑，降钙素＞100ng/ml，腹部CT：肝周少许气体影，多考虑空腔脏器穿孔，双肾囊性占位。肝肾功能电解质，心肌酶正常。心电图提示心肌缺血改变！

初步诊断

腹痛待查：胃穿孔？,高血压病3级（极高危）,冠心病

诊断依据

腹痛4天，血常规：白细胞计数：25.52x10^9/L↑，降钙素＞100ng/ml，腹部CT：肝周少许气体影，多考虑空腔脏器穿孔，双肾囊性占位。肝肾功能电解质，心肌酶正常。

鉴别诊断

1.急性阑尾炎:一般无诱发因素，起病突然。最常发生于10~30岁，男性较女性多发。腹痛进行性加重，不缓解。部分病人早期为脐周痛，后转移到右下腹部。伴有厌食、恶心、呕吐，可有发热。腹部增强CT可确诊，血白细胞和中性粒细胞比例增高。 

2.急性胰腺炎
因进食大量油腻或大量饮酒而诱发急性胰腺炎，发病无特殊人群。持续剧烈的上腹痛，有时可放射到背部。大部分病人伴有恶心、呕吐。血清脂肪酶、淀粉酶高于正常上限3倍，腹部增强CT可确诊。

诊治经过

入院后外科给予全麻插管下腹腔镜探查+中转开腹十二指肠溃疡穿孔修补术，术后转入我重症医学科继续治疗。治疗上予以抗感染头孢哌酮他唑巴坦 2.25g q8h（2.11-2.19），奥硝唑200ml qd（2.11-2.19），减轻炎症反应血必净注射液100ml q12h（2.13-2.19），护胃奥美拉唑40mg q12h（2.11-2.15），平喘 多索茶碱0.2g q12h（2.11-2.19），抗凝，于2.19病情好转后转回外科继续抗感染等对症治疗，于2.23病情好转后出院。

诊断结果

脓毒血症 感染性休克,DIC,腹腔镜探查+中转开腹十二指肠溃疡穿孔修补术后,多器官功能衰竭,肺部感染,冠心病,高血压病3级（极高危组）,电解质紊乱

这是一例空腔脏器穿孔，造成弥漫性腹膜炎、脓毒血症、感染性休克的患者。患者高龄，有基础心脏疾病，低蛋白血症，感染重，合并肝肾功能不全，死亡风险极高。对于此类患者，患者虽然入住ICU，但是既往并没有反复使用高档抗生素，我们并没有直接给予碳青霉烯类药物重拳猛击，而是在给予酶抑制剂的基础上给予血必净抗炎，调节免疫，促进机体抗炎因子的释放，控制机体炎症反应程度，降低因炎症反应造成的继发性损伤，优化血流动力学指标。除此之外还可以抑制血小板活化因子的释放，减少机体受到内毒素的损伤。改善血液瘀滞、血栓形成状态、血液流速及毛细血管通透性，使患者最终获益。同时补充白蛋白，增加药物组织分布。