61岁患者因车祸致股骨中下段螺旋形粉碎性骨折

主诉

右大腿肿痛畸形、活动受限1小时

现病史

患者源于1小时前因出车祸致右大腿肿痛畸形、活动受限，无皮破流血，伤时无昏迷、近事遗忘，伤后无明显头晕头痛、恶心呕吐，无咳嗽咯血，无胸闷胸痛及呼吸困难，无腹胀腹痛等症，伤后120急送我院，急诊医生予询问病史、查体及拍片检查等处理，拍片检查示“右股骨中段粉碎性骨折。”予夹板外固定后拟“右股骨干粉碎性骨折”收住我科住院进一步治疗。入院症见患者神清，右大腿肿痛畸形、活动受限，不能站立行走，无口苦口干，无畏寒发热，无呼吸困难、无胸闷心悸、无自汗盗汗，伤前纳寐正常，二便自调。

既往史

既往体健；过敏史、食物过敏史、个人史及家族史均无殊可载。

查体

T: 36.0℃，P: 92次/分，R: 20次/分，BP: 100/80mmHg。

神清，舌淡红苔白脉弦，心肺腹部检查未见明显异常，神经系统检查：生理反射对称正常存在；病理征未引出。 专科检查：右大腿中下段肿胀畸形，局部压痛明显，夹板外固定在位，可及骨擦感及异常活动，下肢纵轴叩击痛，右足背感觉可，右下肢肢端血供正常，右大腿活动受限，余肢体检查未见明显异常。

辅助检查

右股骨干正侧位片示“右股骨中下段粉碎性骨折。” 右大腿CT示：右股骨中下段粉碎性骨折，骨折线呈螺旋形。

初步诊断

右股骨中下段粉碎性骨折

诊断依据

1.有明确外伤病史，以”右大腿肿痛畸形、活动受限1小时”。 

2.专科查体：右大腿中下段肿胀畸形，局部压痛明显，可及骨擦感及异常活动，下肢纵轴叩击痛，右足背感觉可，右下肢肢端血供正常，右大腿活动受限，余肢体检查未见明显异常。 

3.辅助检查：右股骨干正侧位片示“右股骨中下段粉碎性骨折。”

鉴别诊断

结合患者的外伤史，辅助检查，诊断明确。但是需要注意的是患者股骨中下段螺旋型、粉碎性骨折，要排除是否合并有血管和神经的损伤，通过血管搏动或是皮肤感觉异常可以鉴别诊断。

诊治经过

入院后给予手法整复+跟骨结节骨牵引、消肿止痛对症治疗，密切观察下肢血运情况，并行相关术前辅助检查，排除手术禁忌症，在麻醉下行骨折复位钢板内固定术，术后予头孢唑林钠抗感染、甘露醇消肿、氟比洛芬酯止痛、接骨七厘散促进骨折愈合等对症治疗。手术后配合中频脉冲电疗、中医定向透药促进伤口愈合，并指导膝关节功能锻炼。治疗期间密切关注是否有脂肪栓塞的可能性。

诊断结果

右股骨中下段粉碎性骨折

患者股骨干粉碎性骨折，常见的并发症是脂肪栓塞、血管、神经损伤，所以在接诊过程中一定要密切留意这些并发症，避免不必要的医疗纠纷。术前应该胫骨结节牵引，担心跟手术切口太近，所以用跟骨结节牵引，牵引的力量和效果会差一些。术前消肿后，拟行切开复位钢板内固定术。这类的患者采用微创的髓内钉不能有效控制旋转，所以髓内固定相对不稳定，但是采用钢板切开创伤又比较大，所以术中采用有限切开，用板外钉有效固定骨折断端，然后用钢板在皮下骨膜上插入，根据钉孔位置微创螺钉固定，尽量减少创伤。      

这类的手术虽然很常见，但是临床随访过程中经常出现的是膝关节活动受限，除了术后康复锻炼不够，还有是术中软组织剥离比较大，所以进行有限切开，尽可能微创会有效减少这个并发症。另外术后骨折愈合方面上要配合促进骨痂的药物，不然容易出现骨折不愈合或是延迟愈合。     综上所述，尽管股骨中下段骨折很常见，是否手术也不复杂，但是一定要留意各方面的细节。这样才能算有效治好这类骨折。