53岁患者突发呕吐被诊断为复合性溃疡伴出血伴休克

主诉

半天内呕咖啡色液体 2 次，解黑便 2 次。

现病史

患者今晨无明显诱因下出现呕咖啡色液体，至今共 2 次，总量约 400ml ，解黑便 2 次，呈糊状，总量约 400g ，伴有头晕、乏力，无活动性后心悸、出冷汗，无明显腹胀、腹痛，有恶心，呕吐后好转，无反酸、嗳气，无发热、畏寒、寒颤，无胸闷、气促，无皮肤及巩膜黄染，无黑曚晕厥，无肢体抽搐等。患者遂来我院急诊就诊，查血常规： HGB 127g/L ， HCT 38.2% ， WBC 13.23*10^9/L,N 70.2% ；肾功能：尿素 17.5mmol/L ；凝血功能、 D-D 聚体、总胆红素、谷丙转氨酶、电解质、心肌损伤标志物、 BNP 前体、凝血功能、淀粉酶、脂肪酶正常。头颅 + 腹部 + 胸部 CT ：脑萎缩改变；两肺纹理增强，两肺多发小斑点结节样密度增高影；胃壁局部增厚，双肾盏小结石，左肾钙化灶。予抑酸、止血、补液支持等治疗。予抑酸、止血、补液支持等治疗。现为进一步诊治，拟诊 “ 上消化道出血 ” 收治入院。
发病以来，神志清，精神软，暂禁食，大便如上所述，小便正常，近期无明显体重减轻。

既往史

患者有反复双足疼痛 10 余年，多次查尿酸高于正常，诊断为 “ 痛风性关节炎 ” ，曾不规律服用 “ 泼尼松 ” 等治疗，现自行服用外购药物（具体不详）。否认高血压、糖尿病、冠心病等疾病史。

个人史

出生于上海，否认疫水、疫区接触史，有吸烟史 30 余年，约 600 年支，有不规律饮酒史，无其它不良卫生习惯。

查体

T: 36.7℃，P: 84次/分，R: 20次/分，BP: 86/58mmHg。

发育正常 , 营养中等 , 推入病房，神志清楚，对答切题，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑。锁骨上、颈前、颈后、腋窝下等浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.3cm ，对光反射灵敏。双侧耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。无鼻翼扇动及鼻出血，鼻唇沟对称，鼻窦区无压痛。口腔无特殊气味，口唇无绀，伸舌居中，咽不红，双扁桃体不大。颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征 阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，胸壁无压痛。两侧呼吸运动度基本对称，语颤对称。两肺叩诊呈清音。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动不弥散，位于左第五肋间锁骨中线内 0.5 cm 处，未触及震颤，心界无扩大，心率 84 次 / 分，律齐，第一心音不减弱，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音。大动脉搏动正常。无水冲脉、枪击音，毛细血管搏动征阴性。全腹平坦，见陈旧性手术疤痕，未见肠形及蠕动波，未见曲张静脉，全腹软，无明显压痛，无反跳痛、肌卫，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音 3-4 次 / 分。直肠、肛门、外生殖器未查。脊柱无畸形，棘突无叩、压痛。四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无浮肿。四肢肌力 V 级，肌张力正常。双侧膝反射对称存在，双侧巴氏征阴性，克氏征、布氏征阴性。

辅助检查

1.胃镜检查示：非萎缩性胃炎伴糜烂，复合性多发性溃疡（ A1 期）伴球部畸形返流性食管炎（ 1 级）。

2.病理：（胃窦 1 粒）慢性非萎缩性胃炎（中度），活动性（ + ）。 HP （ + ）。

3.血常规： HGB 127g/L ， HCT 38.2% ， WBC 13.23*10^9/L,N 70.2% ；

4.肾功能：尿素 17.5mmol/L ；

5.凝血功能、 D-D 聚体、总胆红素、谷丙转氨酶、电解质、心肌损伤标志物、 BNP 前体、凝血功能、淀粉酶、脂肪酶正常。

6.头颅 + 腹部 + 胸部 CT ：脑萎缩改变；两肺纹理增强，两肺多发小斑点结节样密度增高影；胃壁局部增厚，双肾盏小结石，左肾钙化灶。

初步诊断

1. 复合性溃疡伴出血，失血性休克： 2. 痛风性关节炎： 3. 肾盏结石

诊断依据

1. 复合性溃疡伴出血，失血性休克：患者，男性， 53 岁，因 “ 半天内呕咖啡色液体 2 次，解黑便 2 次 ” 入院，患者呕咖啡色液体，至今共 2 次，总量约 400ml ，解黑便 2 次，呈糊 状，总量约 400g ，伴有头晕、乏力，入院查血压 Bp 86/58mmHg ，胃镜提示复合性多发性溃疡（ A1 期）伴球部畸形，查体：腹平软，无压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音 3-4 次 / 分，故考虑该诊断。
2. 痛风性关节炎：患者有反复双足疼痛，多次查尿酸高于正常，诊断为 “ 痛风性关节炎 ” ，曾不规律服用 “ 泼尼松 ” 等治疗，现自行服用外购药物（具体不详）。故考虑此诊断。
3. 肾盏结石：患者急诊 CT 提示双肾盏小结石，故诊断明确。

鉴别诊断

1. 急性胃粘膜病变并出血：多表现为服用非甾体类抗炎药后出现恶心、呕咖啡样液体及呕血等，起病急，根据患者胃镜不考虑。
2. 胃肠道血管畸形：多因先天发育异常引起血管畸形，血管瘤形成，破裂后引起胃肠道内出血导致呕血、黑便，根据胃镜不考虑。

诊治经过

入院后予以禁食，监测血压、血氧饱和度、心率，抑酸：泮托拉唑；扩容支持治疗：平衡液、复方氨基酸、丙氨酰谷氨酰胺等处理，并立即安排胃镜检查，提示：非萎缩性胃炎伴糜烂，复合性多发性溃疡（ A1 期）伴球部畸形返流性食管炎（ 1 级）。未见活动性出血，术后安返病房，继续抑酸护胃，抗Hp治疗，情况逐渐好转，无呕血、黑便等不适，粪隐血阴性。经上级医生同意，予以出院。嘱2周后门诊随访，复查幽门螺杆菌，3个月复查胃镜！

诊断结果

1. 复合性溃疡伴出血，失血性休克： 2. 痛风性关节炎： 3. 肾盏结石

患者中年男性，这次是因为呕血和黑便来我们医院就诊，血压偏低，考虑存在失血性休克。有住院指证，急查胃镜提示复合性溃疡，未见明显活动性出血，幽门螺杆菌阳性，予以扩容补充血容量，必要时输血，治疗原则，抑酸护胃保护胃粘膜，抗HP四联疗法，经过治疗患者生命体征平稳，大便转黄，胃口恢复，顺利出院，嘱门诊2周随访，复查幽门螺杆菌，3个月复查胃镜，饮食方面清淡为主，禁忌辛辣刺激食物，不要熬夜，不要饮酒！本病有些患者呕血明显，可以胃镜下喷去甲肾上腺素结合冰盐水暂时控制，如果仍控制不住出血，可以介入手术治疗。