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2岁幼儿急性胃肠炎又同时出现心肌损害

姜悦哲主任医师

已发布58篇病例|已获335970阅读

摘要

【基本信息】男、2岁、无

【发病原因】病因不明

【临床诊断】急性胃肠炎, 轻度脱水, 心肌损害, 血小板增多 ,高尿酸血症

【治疗方案】予营养心肌类药物静点治疗+予甲氧氯普胺肌注缓解胃肠道症状等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】急性胃肠炎、心肌损害

【病案介绍】

主诉

间断呕吐、排稀便5天

现病史

患儿于入院前5天无明显诱因出现呕吐,具体次数不详,非喷射样,呕吐物为胃内容物,同时出现排水样便,约3-4次,无黑便及脓血便,无发热,无头痛及头晕,无腹痛,于诊所予止吐针治疗(具体剂量及药物不详),患儿呕吐及排稀便症状均缓解,入院前2天,患儿进食果冻、烤鸭皮后再次出现呕吐,约5-6次,无腹痛及腹泻,查腹部彩超:目前右下腹未见明显增粗阑尾显示,目前腹腔内未见明确同心圆征,腹腔内可见多个低回声,最大的1.1×0.5cm,边界清,形态尚规则。肠间隙内可见少量液性暗区。肠管内可见大量气体及粪便回声。肝脾肾(-)。予溴米那普鲁卡因注射液肌注,具体剂量不详,患儿呕吐缓解,随后再次出现排稀水便症状,偶见绿色糊状便,至入院共3次,入院前1天,血细胞分析:白细胞 10.40×10^9/L、淋巴细胞比率 61.20 %、单核细胞比率 10.50 %、中性粒细胞比率 28.30 %、红细胞 5.80×10^12/L、血红蛋白 109.0 g/L、血小板 463.0×10^9/L,C反应蛋白 <5.0 mg/L;大生化:谷丙转氨酶 81.2 U/L、肌酸激酶 411.7 U/L、肌酸激酶同工酶MB 72.7 U/L、钾 5.12 mmol/L、钠 138.86 mmol/L、氯 97.41 mmol/L、葡萄糖 3.50 mmol/L,于家中口服药治疗(蒙脱石散,口服补液盐,复方凝乳酶胶囊,儿童回春颗粒,午时茶颗粒,具体剂量不详),患儿无明显好转,现家长为系统治疗来我院,门诊以“急性胃肠炎”收入院,病程中,患儿精神欠佳,无发热,无体重减轻,无乏力,无头痛及头晕,饮食较差,睡眠安,尿量减少。

既往史

患儿平时身体健康。既往无类似病史,否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史,否认心、肺、肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史,否认手术史,无输血史,否认药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行,已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。

查体

T: 36.3℃,P: 136次/分,R: 30次/分,BP: 未测mmHg。

精神一般,皮肤红润、弹性正常,呼吸平稳,口唇干燥,咽有充血,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,心音有力,节律齐,未闻及杂音,腹部膨隆,肠鸣音活跃。四肢活动自如,神经系统无异常。

辅助检查

入院前:腹部彩超:目前右下腹未见明显增粗阑尾显示,目前腹腔内未见明确同心圆征,腹腔内可见多个低回声,最大的1.1×0.5cm,边界清,形态尚规则。肠间隙内可见少量液性暗区。肠管内可见大量气体及粪便回声。肝脾肾(-)。 血细胞分析:白细胞 10.40×10^9/L、淋巴细胞比率 61.20 %、单核细胞比率 10.50 %、中性粒细胞比率 28.30 %、红细胞 5.80×10^12/L、血红蛋白 109.0 g/L、血小板 463.0×10^9/L,C反应蛋白 <5.0 mg/L; 大生化:谷丙转氨酶 81.2 U/L、肌酸激酶 411.7 U/L、肌酸激酶同工酶MB 72.7 U/L、钾 5.12 mmol/L、钠 138.86 mmol/L、氯 97.41 mmol/L、葡萄糖 3.50 mmol/L; 入院后查腹腔彩超可见多个淋巴结回声,肠间可见散在游离液性暗区,胸片未见明显异常,腹部平片见腹部肠管散在积气, 人轮状病毒抗原检测阴性,便隐血试验阴性, 粪便常规正常,新型冠状病毒核酸检测 阴性, 尿液分析:酮体 2+,余正常, 血常规提示白细胞总数略高于正常,分类淋巴细胞为主,血小板>600×10^9/L,诊断血小板增多成立, CRP高于正常,降钙素原正常,肌酸激酶同工酶、尿酸高于正常,诊断心肌损害、高尿酸血症成立,已给予营养心肌类药物静点治疗, 余生化类检查基本正常, 不符合肝功能异常诊断标准,粪便培养未检出沙门菌、志贺菌。 第五天复查血常规提示白细胞总数恢复正常,分类基本正常,血小板较前下降,CRP较前恢复正常,尿酸恢复正常,CK-MB恢复正常,AST正常。

【诊治过程】

初步诊断

急性胃肠炎, 轻度脱水, 心肌损害, 肝功能异常

诊断依据

急性胃肠炎 

1.间断呕吐、排稀便5天。 

2.查体:腹软,膨隆,肠鸣音活跃。 

3.辅助检查:腹部彩超:目前右下腹未见明显增粗阑尾显示,目前腹腔内未见明确同心圆征,腹腔内可见多个低回声,最大的1.1×0.5cm,边界清,形态尚规则。肠间隙内可见少量液性暗区。肠管内可见大量气体及粪便回声。肝脾肾(-)。

 轻度脱水 1.间断呕吐、排稀便5天,尿量减少。 2.查体:口唇干燥。 心肌损害 1.辅助检查:肌酸激酶 411.7 U/L、肌酸激酶同工酶MB 72.7 U/L。 肝功能异常 1.辅助检查:谷丙转氨酶 81.2 U/L。

鉴别诊断

1.病毒性肠炎:如轮状病毒性肠炎,患儿为2岁幼儿,春季起病,以呕吐、排稀便为主要表现,需注意本病可能,待观察病情,完善血常规、便常规及轮状病毒抗原检测等检查协诊。 

2.细菌性肠炎:如产毒性大肠杆菌、空肠弯曲菌等均可导致排出大量无脓血的水样便,亦可导致患儿脱水和电解质紊乱,此类疾病患儿多有不洁饮食史,该患儿有呕吐、排稀便表现,需注意该病可能,待完善血常规、CRP、便常规、便培养等检查协诊。

诊治经过

入院予磷酸肌酸钠静点营养心肌治疗,补液对症治疗,蒙脱石散口服止泻,酪酸梭菌口服调整肠道菌群,葡萄糖酸锌口服液口服修复肠道黏膜。血常规提示白细胞总数略高于正常,分类淋巴细胞为主,血小板>600×10^9/L,诊断血小板增多成立,予双嘧达莫口服预防血小板聚集,CRP高于正常,降钙素原正常,肌酸激酶同工酶、尿酸高于正常,诊断心肌损害、高尿酸血症成立,已给予营养心肌类药物静点治疗,余生化类检查基本正常,不符合肝功能异常诊断标准,治疗第2天,患儿日间反复恶心、干呕,当日傍晚呕吐1次,予甲氧氯普胺肌注缓解胃肠道症状;治疗第3天,患儿脱水体征好转;治疗第4天,患儿呕吐缓解,未排便,停蒙脱石散口服;治疗第5天,患儿呕吐及排稀便症状缓解,复查血常规提示白细胞总数恢复正常,分类基本正常,血小板较前下降,CRP较前恢复正常,尿酸恢复正常,CK-MB恢复正常,AST正常。请示上级医生,考虑患儿疾病临床恢复期,可出院。共住院治疗5天,患儿治愈出院。

诊断结果

急性胃肠炎, 轻度脱水, 心肌损害, 血小板增多 ,高尿酸血症

【分析总结】

患儿以呕吐、排稀便为主要症状,病史5天,入院前尿量减少,结合入院查体精神稍差,见口唇干燥,诊断“急性胃肠炎、轻度脱水”成立;患儿外院检查肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、谷丙转氨酶均高于正常,暂诊断“心肌损害、肝功能异常”成立,我院复查心肌酶、肝功后确定了诊断。急性胃肠炎是指各种原因引起的胃肠粘膜的急性炎症,通常有进食不洁、生冷、刺激性食物而诱发。本病多发生在夏秋季,常由粪口途径传播,好发于儿童,临床表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻,严重可有发热、脱水、电解质紊乱等,体质弱者可伴有头晕、乏力等症;本患儿入院后经积极补液治疗,脱水体征基本缓解,患儿伴心肌损害、高尿酸,均考虑与本次疾病相关,患儿入院查血小板高于正常,考虑与感染相关,治疗后复查。嘱家长调整患儿饮食,少食多餐,避免增加胃肠道负担致临床症状反复或加重。本病例虽合并有其他并发症,均给予对症支持治疗,治疗过程中顺利,无反复。

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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】