钢板内固定失败翻修手术治疗股骨粗隆下骨折

主诉

左股骨粗隆下骨折术后6个月，肿痛畸形伴活动受限2小时。

现病史

患者于6个月前，以左股骨粗隆下骨折为诊断于某医院行切开复位钢板内固定手术治疗。术后对症治疗，切口愈合后出院回家休养。于1天前，拄拐下地行走，突然出现左大腿外侧剧烈疼痛并出现畸形，逐来就诊，急诊摄DR示；左股骨粗隆下骨折钢板内固定术后，钢板断裂，骨折移位明显。收入院治疗。病来无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹痛，无肢体麻木，饮食睡眠尚可，无大小便失禁，体重无减轻。

既往史

身体健康状况一般，糖尿病史10年，目前口服降糖药物控制尚可。否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，未到过疫区，无不良嗜好。

查体

T: 37℃，P: 96次/分，R: 20次/分，BP: 130/85mmHg。

一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，平车推入病房，表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。心肺腹未见明显异常。

专科检查：左大腿中上段肿胀畸形明显，见一长约20cm纵行手术切口瘢痕，触痛阳性，可扪及骨擦感及反常活动，左侧髋膝关节屈伸活动受限，左下肢较对侧短缩约2.0cm，左足背动脉搏动良好，左足趾感觉运动正常。

辅助检查

DR示；左股骨粗隆下骨折钢板内固定术后，钢板断裂，骨折移位明显。

初步诊断

左股骨粗隆下骨折术后骨不连，钢板断裂

诊断依据

1.病史：左股骨粗隆下骨折术后6个月，肿痛畸形伴活动受限2小时。

2.查体：左大腿中上段肿胀畸形明显，见一长约20cm纵行手术切口瘢痕，触痛阳性，可扪及骨擦感及反常活动，左侧髋膝关节屈伸活动受限，左下肢较对侧短缩约2.0cm，左足背动脉搏动良好，左足趾感觉运动正常。

3.影像学检查：DR示；左股骨粗隆下骨折钢板内固定术后，钢板断裂，骨折移位明显。

鉴别诊断

1.软组织损伤：局部肿痛但无明显畸形，无骨擦感及反常活动等骨折体征，本病例具有骨折阳性体征，影像学检查支持骨折，故可排除软组织损伤。
2.病理性骨折：轻度外力后即发生骨折，影像学检查会存在骨质内异常阴影，患者骨折术后，X线片未见明显的骨质破坏，故可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、C反应蛋白、血沉、RPR、HIV、心电图、肺CT），给予注射用七叶皂苷钠10mg静点以消肿，给予氟比洛芬酯静点以镇痛，患者血糖10.38mmol/L ，请内分泌科会诊调节血糖，余各项检查回报未见明显异常，排除感染导致的骨不连，血糖控制后于入院第4天行手术治疗，术前1小时给予注射用头孢唑啉钠1.0静点以预防感染，于全身麻醉下行左股骨粗隆下骨折术后钢板断裂髓内钉翻修手术治疗、术后继续给予注射用头孢唑啉钠1.0日2次静点5天以抗感染治疗，给予注射用复方骨肽100mg日1次静点以促进骨折愈合，给予止痛泵镇痛治疗，给予局部冷疗以减轻肿胀，手术12小时后给予利伐沙班片1片日一次口服以预防下肢深静脉血栓，术后早期指导患者股四头肌功能锻炼，定期换药，术后14天拆线见切口1/甲愈合。术后2周指导患者行膝关节屈伸功能锻炼。患者出院，嘱其出院后4周门诊复查，术后6周内暂勿负重，复查片子如果局部有骨痂形成可以拄拐半负重行走，加强髋膝关节功能锻炼

诊断结果

左股骨粗隆下骨折术后骨不连，钢板断裂

该患为左股骨粗隆下骨折，术后6个月钢板断裂，分析断裂原因如下：1.内固定方式选择错误：股骨粗隆下骨折，尽量选择中心固定，即髓内固定，偏心固定（钢板固定）由于应力遮挡，骨折部位钢板会反复受力，导致钢板出现疲劳性断裂，最终导致手术失败。2.骨折部位血运破坏：术中为达到解剖复位，采取切开复位固定，大范围剥离骨膜，并使用钢丝捆绑固定，骨折部位血运破坏严重，导致骨折不愈合。由于上述两种原因，患者轻微负重后导致钢板断裂。
经讨论决定采取2次翻修手术治疗，拟行加长重建髓内钉固定。手术简要过程：麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒，铺巾，于原切口入路，取出断裂的钢板、螺钉及钢丝，复位骨折后于股骨大粗隆尖偏内侧开口，顺行插入导针至股骨髁，经测量选择直径10mm,长380mm髓内钉，C型臂透视下锁入远端锁钉，加压后使用导向器拧如两枚近端锁钉，正侧位透视见近端锁钉均在股骨头内。骨折端采取骨刀剥削植骨，并取左侧髂骨之松质骨植于骨折断端。冲洗后置负压引流管，逐层缝合。术后给予抗感染对症治疗，早期指导患者行股四头肌及踝泵功能锻炼，给予口服利伐沙班预防下肢深静脉血栓，术后2周开始行髋膝关节屈伸功能锻炼，术后6周复查X线片见骨折部位有骨痂形成，植骨成活，拄双拐半负重行走。