乙状结肠癌根治术后突发肠梗阻

主诉

乙状结肠癌根治术后11年，腹胀、腹痛，停止排气排便3天。

现病史

患者诉缘于11年前于我院行“乙状结肠癌根治术”，术后正规化疗，恢复良好。3天前进食生冷后感腹部阵发性绞痛，以左侧腹为重，伴腹胀、排气排便停止，无恶心、呕吐，无发冷、发热，无咳嗽咳痰，无尿频、尿痛及肉眼血尿，发病后于当地诊断为“肠梗阻”，予静脉输液（药名及剂量不详）治疗，并予开塞露100ml肛注未排便，患者腹痛无减轻，无粘液脓血便，且2小时前进行性加重，为求诊治而来我院，门诊以“肠梗阻”收入院。

既往史

既往“乙状结肠癌根治术11年”，无外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T: 36.6℃，P: 68次/分，R: 20次/分，BP: 132/80mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，平车推入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，皮肤弹性正常，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中膈无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率 68次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。

外科情况：腹略膨隆，左中下腹可见一长12cm切口瘢痕，愈合良好，腹式呼吸减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及逆蠕动波，肝脾肋缘下未及，肝区，双肾区无叩击痛，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以左下腹为重，叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音。

辅助检查

立位腹平片示：膈下未见游离气体，小肠内可见少量积气及短小气液平面，双肾及输尿管走行区未见明确阳性结石影。提示小肠内可见少量积气及短小气液平面，结合临床。血常规示：白细胞9.49*10^9/L，中性粒细胞比率61.50%，淋巴细胞比率32.40%，中性粒细胞数5.84*10^9/L，淋巴细胞数3.07*10^9/L。

初步诊断

1.肠梗阻 2.乙状结肠癌根治术后

诊断依据

1.中年男性，慢性病程，急性发作； 

2. 患者诉缘于11年前行“乙状结肠癌根治术”，3天前进食生冷后感腹部阵发性绞痛，以左侧腹为重，伴腹胀、排气排便停止； 

3.查体：腹略膨隆，左中下腹可见一长12cm切口瘢痕，腹式呼吸减弱，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以左下腹为重，叩呈鼓音，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音；

4.立位腹平片示小肠内可见少量积气及短小气液平面。

鉴别诊断

1.绞窄性肠梗阻：主要表现为持续性腹痛阵发性加剧，恶心、呕吐血性及咖啡样物，排血性便，腹部可见孤立而涨大的肠袢。本例患者诉缘于11年前行“乙状结肠癌根治术”，3天前进食生冷后感腹部阵发性绞痛，以左侧腹为重，伴腹胀、排气排便停止，查体腹略膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左下腹为重，叩呈鼓音，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音，可以鉴别。 2.上消化道穿孔：患者多有胃十二指肠溃疡病史，突发腹部刀割样剧痛，查体全腹压痛，反跳痛、肌紧张，立位腹平片见膈下游离气体即可明确诊断。本例患者诉缘于11年前行“乙状结肠癌根治术”，3天前进食生冷后感腹部阵发性绞痛，以左侧腹为重，伴腹胀、排气排便停止，查体腹略膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左下腹为重，叩呈鼓音，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音，可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，予禁食水，持续胃肠减压，温肥皂水800毫升灌肠，0.9%氯化钠注射液500毫升、5%葡萄糖注射液2500毫升、10%氯化钾注射液45毫升维持水电解质及酸碱平衡，复方氨基酸注射液500毫升、脂肪乳注射液200毫升、50%葡萄糖注射液200毫升补充热量，同时应用普通胰岛素胰岛素注射液。抗大肠杆菌及混合菌感染，予注射用头孢呋辛钠1.5加入0.9%氯化钠注射液250毫升静点日二次，病情逐渐缓解，进食后正常排气排便后出院。复查时出现尿频、尿急、尿痛，复查腹部CT腹腔无积液，膀胱壁厚，考虑膀胱炎，予左氧氟沙星片，0.2，日一次口服，嘱多饮水，再次复查症状消失。

诊断结果

1.肠梗阻；2.乙状结肠癌根治术后；3.膀胱炎

1.本例患者11年前行“乙状结肠癌根治术”，3天前进食生冷后感腹部阵发性绞痛，以左侧腹为重，伴腹胀、排气排便停止，查体腹略膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左下腹为重，叩呈鼓音，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音，立位腹平片示小肠内可见少量积气及短小气液平面，诊断明确。 

2.患者入院后完善各项检查，予禁食水，持续胃肠减压，温肥皂水灌肠，维持水电解质及酸碱平衡，为抗大肠杆菌及混合菌感染，予注射用头孢呋辛钠静点日二次，病情逐渐缓解，正常排气排便，1周后出院。肠梗阻，如果治疗过程中腹痛超过72小时不缓解，或者出现绞窄性肠梗阻，需要积极中转手术。 

3.通过本例总结经验如下：乙状结肠癌根治术后肠梗阻，首先考虑粘连性肠梗阻，其次需要排除肿瘤复发。粘连性肠梗阻，常见类型包括粘连带压迫，肠管牵拉成角，肠袢间粘连，严重患者发生扭转，肠管坏死，危及患者生命。如果临床观察过程中，出现恶心、呕吐血性物，粘液脓血便，腹部出现孤立而涨大肠袢，血压进行性下降，持续性腹痛，阵发性加剧，提示有绞窄性肠梗阻可能。结肠肿瘤复发，可以出现梗阻、粘液脓血便、消瘦、腹部包块等等，需要通过结肠镜检查明确诊断。