【基本信息】男、28岁、工人
【发病原因】病因不明
【临床诊断】十二指肠球部溃疡伴出血
【治疗方案】抑酸护胃:艾普拉唑;补液支持治疗:葡萄糖、氯化钾、平衡液等;止血:卡 络磺钠氯化钠等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】十二指肠球部溃疡伴出血
黑便 1 天伴呕咖啡色物质 2 次
患者昨日中午无明显诱因下呕吐咖啡色物质 1 次,量约 200ml ,伴头晕、心悸、乏力,后解黑色不成形大便 4 次,具体量不详,今上午患者再次呕吐咖啡色物质 1 次,量较前少,患者无无呕血,无腹痛,无晕厥、黑曚,至我院门诊就诊,测得血压 103/65mmHg ,脉搏 130 次 / 分,血常规: HB 121g/L ,红细胞 3.95*10^9/L 。后患者于急诊予氨基己酸止血,泮托拉唑抑酸,平衡盐液补液治疗。为进一步就诊,拟 “ 急性上消化道出血 ” 收入我科病房。起病以来,患者胃纳及精神一般,夜眠一般,大便如上述,小便正常,近期体重无明显变化。
既往体健,否认高血压,冠心病,糖尿病病史,否则乙肝,结核等传染病史,预防接种史不详,否认外伤史,无手术史,无输血史,无药物食物过敏史。
T: 36.8℃,P: 95次/分,R: 20次/分,BP: 105/74mmHg。
神志清楚,呼吸平稳,发育正常,营养中等,推入病房,自动体位,查体合作。轻度贫血貌,皮肤粘膜无黄染,肝掌蜘蛛痣阴性。锁骨上、腋下及颌下浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,五官端正。双睑无浮肿,双瞳孔等大等圆,直径 0.3=0.3cm ,光反射敏感。耳廓无畸形,鼻中隔居中,口唇无紫绀,咽不红,双侧扁桃体不大。颈软,气管居中,颈静脉无怒张,双侧甲状腺不大。胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,触觉语颤一致,叩诊为清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动以左锁骨中线第五肋间内 0.5cm 处明显,未触及震颤,心脏相对浊音界不大,心率 88 次 / 分,律齐,未闻及杂音。腹平,未见肠型及蠕动波,未见腹壁曲张静脉,肝脾肋下未及,未扪及包块,全腹无压痛反跳痛,移动性浊音阴性,肠鸣音 3-4 次 / 分。脊柱生理弯曲存在,四肢活动自如,双下肢不肿。肛门外生殖器外观无异常。双膝反射存在,双巴氏征阴性。
2021.04.06 :血红蛋白 :95g/L, 2021.04.05 粪便 隐血 ( 化学法 ): 阳性 (+), 2021.03.30血红蛋白 :70g/L, 肝肾功能电解质正常,腹部 B 超:胆囊壁等回声(胆囊息肉样病变可能)。胃镜:非萎缩性胃炎伴糜烂十二指肠球部多发溃疡( A1 期)。心电图:正常心电图。
急性上消化道出血
呕吐咖啡色物质 1 次,量约 200ml ,伴头晕、心悸、乏力,后解黑色不成形大便 4 次,具体量不详,今上午患者再次呕吐咖啡色物质 1 次,量较前少,血压 103/65mmHg ,脉搏 130 次 / 分,2021.03.30血红蛋白 :70g/L,
1.食管胃底静脉曲张,多数是肝硬化导致的门脉性高压引起食管的静脉曲张,或者是门脉性高压导致的门脉性高压性胃病,引起血管充盈导致的出血。这种出血量比较凶猛,有的可能短时间内达到1500ml甚至2000ml,会出现生命危险,需要积极的给予抢救治疗。目前依据不足。
2.贲门黏膜撕裂综合征,多数是反复的恶心、呕吐,尤其是喝酒之后出现的呕吐,导致食管贲门口的黏膜出现撕裂而引起消化道出血。一般出血量比较少,而且多数是呕鲜红色血。胃镜检查可以明确。
入院后予以 1. 内科 II 级护理,禁食,监测血压、心率、氧饱和度,陪护 1 人; 2. 抑酸护胃:艾普拉唑; 3. 补液支持治疗:葡萄糖、氯化钾、平衡液等; 4. 止血:卡 络磺钠氯化钠 , 期间胃镜检查提示 管、贲门未见异常,胃底未见异常;胃体胃角粘膜光滑,胃窦小弯见粘膜水肿,其上可见一枚片状糜烂;胃蠕动好;其余部位粘膜无异常。幽门圆,开放好,十二指肠球部前壁及后壁各见一溃疡,大小约 0.6x0.8cm, 表面覆盖白苔,周边充血水肿,未见血痂、血栓头及活动性出血,降部上段未见异常。检查印象: 非萎缩性胃炎伴糜烂十二指肠球部多发溃疡( A1 期) ,诊断明确,胃镜无活动性出血,病情逐渐好转, 4 月 6 日带药出院。
十二指肠球部溃疡伴出血
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