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49岁患者突发呕血,竟然是肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血

刘爱玲主治医师

已发布14篇病例|已获70619阅读

摘要

【基本信息】男、49岁、农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血 2.乙型肝炎肝硬化 3.中度贫血 4.脾切除术后 5.门静脉血栓形成 6.双肾囊肿 7.门脉高压性胃病

【治疗方案】行内镜下食管静脉曲张硬化剂注射术+胃底静脉曲张组织胶注射术等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血

【病案介绍】

主诉

黑便、呕血1月余。

现病史

患者1月余前无明显诱因出现柏油样黑便,共3-4次,总量约500mL,呕血1次,为咖啡样胃内容物,量约50mL,伴恶心、乏力、头晕,无腹胀、腹痛、腹泻,无胸闷、憋气、呼吸困难,至胶州中心医院就诊,查血红蛋白64g/L,凝血酶原时间 15s,白蛋白 29g/L,CEA、AFP、CA125、CA19-9未见明显异常,给予禁饮食、补液、抑酸、止血、输血等治疗,患者未再排黑便,恶心、乏力、头晕等症状缓解后出院。现为行进一步治疗收入我科。自起病以来,患者精神、饮食、睡眠可,小便正常,体重下降约4kg。

既往史

乙型肝炎病史20年,现口服恩替卡韦治疗。乙型肝炎肝硬化13年,曾出现黑便3次,保守治疗好转。肺结核病史30余年,已治愈。10年前因“脾功能亢进” 行脾脏切除术 。无食物、药物过敏史。

个人史

无特殊

查体

T: 36.4℃,P: 68次/分,R: 18次/分,BP: 130/75mmHg。

神志清,精神一般,贫血貌,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音,心律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛、反跳痛,肠鸣音正常,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。

辅助检查

入院后完善相关检查:血常规:血红蛋白 75g/L↓。肝功:白蛋白 31g/L↓。电解质: 血钙 2.07mmol/L↓。血凝常规:D-二聚体 590ng/mL,PT-比值 1.25INR,PT百分比活度 76%,纤维蛋白原 1.43g/L↓,凝血酶时间 19.20sec。肾功、粪便常规分析+隐血试验、电解质、血磷、空腹血糖未见明显异常。上腹部CT动态增强扫描:肝硬化 脾脏术后,肝内钙化灶,门静脉血栓形成并海绵样变、广泛侧支循环形成及食管胃底静脉曲张,双肾囊肿;门静脉CT血管造影: 门静脉血栓形成并海绵样变、广泛侧支循环形成及食管胃底静脉曲张。除外禁忌后行内镜治疗:食管距门齿20cm始至贲门见4条曲张静脉,呈结节状,最大直径约12mm,曲张静脉表面呈红色,可见红色征,未见血栓,食管腔内无血迹;贲门:齿状线清晰,距门齿40cm,可见曲张静脉;胃底:胃底小弯侧见3处曲张静脉,均呈团块状,小弯侧一处与贲门连续,表面未见出血征象;以注射针多点注射组织胶+聚桂醇,注射后曲张静脉明显实变,食管5点注射聚桂醇,注射后曲张静脉明显实变。食管静脉曲张 胃底静脉曲张 门脉高压性胃病,完成食管静脉曲张硬化剂注射术+胃底静脉曲张组织胶注射术。术后安返病房,给予禁饮食24小时、补液、奥美拉唑20mg bid iv抑酸、头孢他定2g q12h iv预防性抗感染治疗3天,患者过渡至流食,病情平稳,予出院。

【诊治过程】

初步诊断

1.肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血 2.乙型肝炎肝硬化 3.中度贫血 4.脾切除术后  5.门静脉血栓形成 6.双肾囊肿  7.门脉高压性胃病

诊断依据

1.黑便、呕血1月余。 

2.既往史:乙型肝炎病史20年,现口服恩替卡韦治疗。乙型肝炎肝硬化13年,曾出现黑便3次,保守治疗好转。10年前因“脾功能亢进” 行脾脏切除术。 

3.查体:贫血貌。 

4.辅助检查:血常规:血红蛋白 75/L。血凝常规:D-二聚体 590ng/mL,PT-比值 1.25INR,PT百分比活度76.00%,纤维蛋白原1.43g/L,凝血酶时间 19.20sec。上腹部CT动态增强扫描:肝硬化 脾脏术后,门静脉血栓形成并海绵样变、广泛侧支循环形成及食管胃底静脉曲张,双肾囊肿。门静脉CT血管造影: 门静脉血栓形成并海绵样变、广泛侧支循环形成及食管胃底静脉曲张。胃镜:食管静脉曲张 胃底静脉曲张 门脉高压性胃病

鉴别诊断

1.食管胃静脉曲张破裂出血:骤然起病,以大量呕血伴黑粪为突发症状,出血量大(一次可达500-1000ml)时伴有周围循环衰竭表现,呕血可反复发作;多有慢性乙型或丙型肝炎、肝硬化病史;体检可有贫血、脾大、腹水、腹壁静脉曲张,肝掌、蜘蛛痣、黄疸等,实验室检查可见肝功能异常等。 

2.消化性溃疡并出血:常有慢性、周期性、节律性上腹部疼痛,出血前数日疼痛加重,部分患者出血后疼痛可缓解。主要表现为黑便,少量出血仅表现大便潜血阳性,量大可呕血。胃镜检查可确定溃疡部位、大小,结合病理学检查可鉴别良恶性溃疡。 

3.急性胃粘膜病变:起病急骤,常以出血为首发表现。多有诱因,如大量饮酒、严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后、服用用激素或NASIDs(非甾体类抗炎药 ) 药物等。胃镜下病变呈多发性糜烂或多发浅表溃疡。出血可在短期内反复发生,但短期内迅速愈合,急诊胃镜检查可明确诊断。 

4.胃癌并出血:很少大量出血,多为少量持续出血,大便潜血持续阳性,有时溃疡型胃癌可引起大量出血。多见于中老年,可伴食欲不振、进行性消瘦及贫血等。体检可触及上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大(晚期)。胃镜和病理组织学检查可明确诊断。 

5.食管贲门粘膜撕裂综合症:多有剧烈呕吐或干呕病史,胃内压急升,继而贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂引起大出血。急诊内镜检查明确诊断。

诊治经过

1.完善血常规提示中度贫血,肝功提示白蛋白稍低,凝血提示PT延长,纤维蛋白原低。上腹部CT动态增强扫描:肝硬化 脾脏术后,门静脉血栓形成并海绵样变、广泛侧支循环形成及食管胃底静脉曲张。门静脉CT血管造影:门静脉血栓形成并海绵样变、广泛侧支循环形成及食管胃底静脉曲张。胃镜:食管静脉曲张 胃底静脉曲张 门脉高压性胃病。诊断乙型肝炎肝硬化 食管胃底静脉曲张破裂出血。

2.入院后行内镜下食管静脉曲张硬化剂注射术+胃底静脉曲张组织胶注射术。术后安返病房,给予禁饮食24小时、补液、奥美拉唑20mg bid iv抑酸、头孢他定2g q12h iv预防性抗感染治疗3天,患者过渡至流食,大便为黄色软便,无恶心、呕吐、乏力、头晕等不适,病情平稳,予出院。出院后继续给予雷贝拉唑1片 qd(餐前)、替普瑞酮1片 tid(餐后)、磷酸铝凝胶1包 tid po。出院3月后复查胃镜。

诊断结果

1.肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血 2.乙型肝炎肝硬化 3.中度贫血 4.脾切除术后  5.门静脉血栓形成 6.双肾囊肿  7.门脉高压性胃病

【分析总结】

急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰管、胆管病变引起的急性出血,胃空肠吻合术后吻合口附近的空肠上段病变所致出血也属这一范围。 急性上消化道出血常见的原因为胃、十二指肠溃疡、食管-胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变、胃癌、食管贲门撕裂综合征等。 当出血量在短时间内超过1000mL或超过循环血量的20%时,可引起周围循环障碍,严重者可危及生命。对急性上消化道出血的患者争取在24小时内行内镜检查,可明确诊断。 原则上应该尽快明确出血部位及病因,针对病因及出血量、出血部位选择相应的治疗方案。 急性上消化道大量出血病情急、变化快,严重者可危及生命,应采取措施积极进行抢救治疗,首要治疗措施为积极抗休克、迅速补充血容量治疗。 该患者为中年男性,临床表现为黑便、呕血1月余。既往乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化,脾脏切除术。辅助检查结果提示中度贫血,白蛋白稍低,凝血差。上腹部增强CT提示肝硬化 脾脏术后,食管胃底静脉曲张。胃镜示食管静脉曲张 胃底静脉曲张 门脉高压性胃病。诊断乙型肝炎肝硬化 食管胃底静脉曲张破裂出血明确。该患者经禁食水、抑酸、补液、止血、输血等支持治疗后,消化道出血停止,并行内镜下食管静脉曲张硬化剂注射术、胃底静脉曲张组织胶注射术。术后逐渐过渡至流食后出院。

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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】