【基本信息】男、49岁、农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血 2.乙型肝炎肝硬化 3.中度贫血 4.脾切除术后 5.门静脉血栓形成 6.双肾囊肿 7.门脉高压性胃病
【治疗方案】行内镜下食管静脉曲张硬化剂注射术+胃底静脉曲张组织胶注射术等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血
黑便、呕血1月余。
患者1月余前无明显诱因出现柏油样黑便,共3-4次,总量约500mL,呕血1次,为咖啡样胃内容物,量约50mL,伴恶心、乏力、头晕,无腹胀、腹痛、腹泻,无胸闷、憋气、呼吸困难,至胶州中心医院就诊,查血红蛋白64g/L,凝血酶原时间 15s,白蛋白 29g/L,CEA、AFP、CA125、CA19-9未见明显异常,给予禁饮食、补液、抑酸、止血、输血等治疗,患者未再排黑便,恶心、乏力、头晕等症状缓解后出院。现为行进一步治疗收入我科。自起病以来,患者精神、饮食、睡眠可,小便正常,体重下降约4kg。
乙型肝炎病史20年,现口服恩替卡韦治疗。乙型肝炎肝硬化13年,曾出现黑便3次,保守治疗好转。肺结核病史30余年,已治愈。10年前因“脾功能亢进” 行脾脏切除术 。无食物、药物过敏史。
无特殊
T: 36.4℃,P: 68次/分,R: 18次/分,BP: 130/75mmHg。
神志清,精神一般,贫血貌,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音,心律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛、反跳痛,肠鸣音正常,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。
入院后完善相关检查:血常规:血红蛋白 75g/L↓。肝功:白蛋白 31g/L↓。电解质: 血钙 2.07mmol/L↓。血凝常规:D-二聚体 590ng/mL,PT-比值 1.25INR,PT百分比活度 76%,纤维蛋白原 1.43g/L↓,凝血酶时间 19.20sec。肾功、粪便常规分析+隐血试验、电解质、血磷、空腹血糖未见明显异常。上腹部CT动态增强扫描:肝硬化 脾脏术后,肝内钙化灶,门静脉血栓形成并海绵样变、广泛侧支循环形成及食管胃底静脉曲张,双肾囊肿;门静脉CT血管造影: 门静脉血栓形成并海绵样变、广泛侧支循环形成及食管胃底静脉曲张。除外禁忌后行内镜治疗:食管距门齿20cm始至贲门见4条曲张静脉,呈结节状,最大直径约12mm,曲张静脉表面呈红色,可见红色征,未见血栓,食管腔内无血迹;贲门:齿状线清晰,距门齿40cm,可见曲张静脉;胃底:胃底小弯侧见3处曲张静脉,均呈团块状,小弯侧一处与贲门连续,表面未见出血征象;以注射针多点注射组织胶+聚桂醇,注射后曲张静脉明显实变,食管5点注射聚桂醇,注射后曲张静脉明显实变。食管静脉曲张 胃底静脉曲张 门脉高压性胃病,完成食管静脉曲张硬化剂注射术+胃底静脉曲张组织胶注射术。术后安返病房,给予禁饮食24小时、补液、奥美拉唑20mg bid iv抑酸、头孢他定2g q12h iv预防性抗感染治疗3天,患者过渡至流食,病情平稳,予出院。
1.肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血 2.乙型肝炎肝硬化 3.中度贫血 4.脾切除术后 5.门静脉血栓形成 6.双肾囊肿 7.门脉高压性胃病
1.黑便、呕血1月余。
2.既往史:乙型肝炎病史20年,现口服恩替卡韦治疗。乙型肝炎肝硬化13年,曾出现黑便3次,保守治疗好转。10年前因“脾功能亢进” 行脾脏切除术。
3.查体:贫血貌。
4.辅助检查:血常规:血红蛋白 75/L。血凝常规:D-二聚体 590ng/mL,PT-比值 1.25INR,PT百分比活度76.00%,纤维蛋白原1.43g/L,凝血酶时间 19.20sec。上腹部CT动态增强扫描:肝硬化 脾脏术后,门静脉血栓形成并海绵样变、广泛侧支循环形成及食管胃底静脉曲张,双肾囊肿。门静脉CT血管造影: 门静脉血栓形成并海绵样变、广泛侧支循环形成及食管胃底静脉曲张。胃镜:食管静脉曲张 胃底静脉曲张 门脉高压性胃病
1.食管胃静脉曲张破裂出血:骤然起病,以大量呕血伴黑粪为突发症状,出血量大(一次可达500-1000ml)时伴有周围循环衰竭表现,呕血可反复发作;多有慢性乙型或丙型肝炎、肝硬化病史;体检可有贫血、脾大、腹水、腹壁静脉曲张,肝掌、蜘蛛痣、黄疸等,实验室检查可见肝功能异常等。
2.消化性溃疡并出血:常有慢性、周期性、节律性上腹部疼痛,出血前数日疼痛加重,部分患者出血后疼痛可缓解。主要表现为黑便,少量出血仅表现大便潜血阳性,量大可呕血。胃镜检查可确定溃疡部位、大小,结合病理学检查可鉴别良恶性溃疡。
3.急性胃粘膜病变:起病急骤,常以出血为首发表现。多有诱因,如大量饮酒、严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后、服用用激素或NASIDs(非甾体类抗炎药 ) 药物等。胃镜下病变呈多发性糜烂或多发浅表溃疡。出血可在短期内反复发生,但短期内迅速愈合,急诊胃镜检查可明确诊断。
4.胃癌并出血:很少大量出血,多为少量持续出血,大便潜血持续阳性,有时溃疡型胃癌可引起大量出血。多见于中老年,可伴食欲不振、进行性消瘦及贫血等。体检可触及上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大(晚期)。胃镜和病理组织学检查可明确诊断。
5.食管贲门粘膜撕裂综合症:多有剧烈呕吐或干呕病史,胃内压急升,继而贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂引起大出血。急诊内镜检查明确诊断。
1.完善血常规提示中度贫血,肝功提示白蛋白稍低,凝血提示PT延长,纤维蛋白原低。上腹部CT动态增强扫描:肝硬化 脾脏术后,门静脉血栓形成并海绵样变、广泛侧支循环形成及食管胃底静脉曲张。门静脉CT血管造影:门静脉血栓形成并海绵样变、广泛侧支循环形成及食管胃底静脉曲张。胃镜:食管静脉曲张 胃底静脉曲张 门脉高压性胃病。诊断乙型肝炎肝硬化 食管胃底静脉曲张破裂出血。
2.入院后行内镜下食管静脉曲张硬化剂注射术+胃底静脉曲张组织胶注射术。术后安返病房,给予禁饮食24小时、补液、奥美拉唑20mg bid iv抑酸、头孢他定2g q12h iv预防性抗感染治疗3天,患者过渡至流食,大便为黄色软便,无恶心、呕吐、乏力、头晕等不适,病情平稳,予出院。出院后继续给予雷贝拉唑1片 qd(餐前)、替普瑞酮1片 tid(餐后)、磷酸铝凝胶1包 tid po。出院3月后复查胃镜。
1.肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血 2.乙型肝炎肝硬化 3.中度贫血 4.脾切除术后 5.门静脉血栓形成 6.双肾囊肿 7.门脉高压性胃病
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