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急诊:胃溃疡活动期出血的对症治疗

刘爱玲主治医师

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摘要

【基本信息】男、65岁、退休

【发病原因】病因不明

【临床诊断】胃溃疡并出血+中度贫血+慢性萎缩性胃炎+十二指肠球部溃疡+脑梗死病史+陈旧性肺结核+高血压病3级(极高危)+2型糖尿病+2型糖尿病性周围神经病

【治疗方案】禁饮食,给予奥美拉唑20mg bid iv抑酸、生长抑素4ml/h(6mg+0.9%NaCl 48ml)、凝血酶冻干粉5000U q8h po(溶于0.9%NaCl 50ml)止血、补液、输红细胞等对症支持治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】胃溃疡活动期出血的对症治疗

【病案介绍】

主诉

黑便3天,呕血2天。

现病史

患者3天前无明显诱因出现黑便,共3次,总量约500g,伴心慌、乏力,无腹痛、恶心、呕吐等,未在意。2天前突发恶心、呕血1次,为鲜红色血液,量约150ml,伴头晕、心慌、乏力,无腹痛、晕厥等。就诊于我院急诊,查血常规:血红蛋白 86g/L。考虑“上消化道出血”,给予禁饮食、奥美拉唑抑酸、生长抑素止血、凝血酶冻干粉口服等治疗,患者未再呕血、黑便。为进一步诊治,以“上消化道出血”收入我科。自发病以来,患者精神、饮食、睡眠差,近2日未排大便,小便正常,体重较前无明显变化。

既往史

30年前曾有胃溃疡、十二指肠溃疡,已治愈。高血压10年,最高血压185/90mmHg,口服倍他乐克治疗,血压控制在140/80mmHg左右。2型糖尿病、2型糖尿病性周围神经病1年,服用二甲双胍500mg bid,拜糖平50mg,bid。肺结核1年余,已治愈。脑梗死1年余,服用阿司匹林100mg qd,无后遗症。

个人史

无特殊

查体

T: 36.5℃,P: 68次/分,R: 16次/分,BP: 143/75mmHg。

神志清、精神可,贫血貌,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心律齐,未闻及各瓣膜区病理性杂音。腹软,上腹压痛,无反跳痛,双下肢无水肿。

辅助检查

入院后完善相关检查:血常规:血红蛋白 80g/L↓。肝功:白蛋白 32g/L。电解质: 血钙 1.98mmol/L。空腹血糖:葡萄糖 6.99mmol/L↑。甲胎蛋白 8.25ng/mL,癌胚抗原 3.71ng/mL。血脂四项:甘油三酯 2.17mmol/L↑,高密度脂蛋白、低密度脂蛋白胆固醇测定、总胆固醇测定(-)。凝血、尿液分析、肾功、电解质、传染病四项未见明显异常。胃镜:胃窦:粘膜粗糙,红白相间,以白为主,粘膜下血管透见,蠕动正常。胃体中部后壁可见一约15mm*20mm深溃疡,边缘尚光整,可见少量渗血;十二指肠:球部可见白色溃疡瘢痕。胃溃疡(A2);慢性萎缩性胃炎(C-1);十二指肠球部溃疡(S2)。

【诊治过程】

初步诊断

胃溃疡并出血,中度贫血,慢性萎缩性胃炎,十二指肠球部溃疡,脑梗死病史,陈旧性肺结核,高血压病3级(极高危),2型糖尿病,2型糖尿病性周围神经病

诊断依据

1.黑便3天,呕血2天。 2.体检:贫血貌,腹软,上腹压痛,无反跳痛。 3.辅助检查:血常规:血红蛋白 80/L。胃镜:胃溃疡(A2);慢性萎缩性胃炎(C-1);十二指肠球部溃疡(S2)。

鉴别诊断

1.消化性溃疡并出血:常有慢性、周期性、节律性上腹部疼痛,出血前数日疼痛加重,部分患者出血后疼痛可缓解。主要表现为黑便,少量出血仅表现大便潜血阳性,量大可呕血。胃镜检查可确定溃疡部位、大小,结合病理学检查可鉴别良恶性溃疡。  

2.食管胃静脉曲张破裂出血:骤然起病,以大量呕血伴黑粪为突发症状,出血量大(一次可达500-1000ml)时伴有周围循环衰竭表现,呕血可反复发作;多有慢性乙型或丙型肝炎、肝硬化病史;体检可有贫血、脾大、腹水、腹壁静脉曲张,肝掌、蜘蛛痣、黄疸等,实验室检查可见肝功能异常等。 

3.急性胃粘膜病变:起病急骤,常以出血为首发表现。多有诱因,如大量饮酒、严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后、服用用激素或NASIDs(非甾体类抗炎药 ) 药物等。胃镜下病变呈多发性糜烂或多发浅表溃疡。出血可在短期内反复发生,但短期内迅速愈合,急诊胃镜检查可明确诊断。 

4.胃癌并出血:很少大量出血,多为少量持续出血,大便潜血持续阳性,有时溃疡型胃癌可引起大量出血。多见于中老年,可伴食欲不振、进行性消瘦及贫血等。体检可触及上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大(晚期)。胃镜和病理组织学检查可明确诊断。 

5.食管贲门粘膜撕裂综合症:多有剧烈呕吐或干呕病史,胃内压急升,继而贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂引起大出血。急诊内镜检查明确诊断。

诊治经过

1.完善血常规提示中度贫血,肝功提示白蛋白稍低,胃镜提示胃溃疡活动期、十二指肠溃疡愈合期。因此诊断考虑胃溃疡并出血。 

2.禁饮食,给予奥美拉唑20mg bid iv抑酸、生长抑素4ml/h(6mg+0.9%NaCl 48ml)、凝血酶冻干粉5000U q8h po(溶于0.9%NaCl 50ml)止血、补液、输红细胞等对症支持治疗。患者未再排黑便,逐渐过渡至流食,7天后复查HGB 92g/L,便OB(-),予出院。出院后继续给予奥美拉唑20mg bid po,建议疗程8-12周。出院3月后复查胃镜。

诊断结果

胃溃疡并出血,中度贫血,慢性萎缩性胃炎,十二指肠球部溃疡,脑梗死病史,陈旧性肺结核,高血压病3级(极高危),2型糖尿病,2型糖尿病性周围神经病

【分析总结】

急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰管、胆管病变引起的急性出血,胃空肠吻合术后吻合口附近的空肠上段病变所致出血也属这一范围。 急性上消化道出血常见的原因为胃、十二指肠溃疡、食管-胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变、胃癌、食管贲门撕裂综合征等。 当出血量在短时间内超过1000mL或超过循环血量的20%时,可引起周围循环障碍,严重者可危及生命。对急性上消化道出血的患者争取在24小时内行内镜检查,可明确诊断。 原则上应该尽快明确出血部位及病因,针对病因及出血量、出血部位选择相应的治疗方案。 急性上消化道大量出血病情急、变化快,严重者可危及生命,应采取措施积极进行抢救治疗,首要治疗措施为积极抗休克、迅速补充血容量治疗。 该患者为老年男性,临床表现为黑便、呕血2-3天,辅助检查提示中度贫血,胃镜提示胃溃疡,因此诊断胃溃疡出血明确。患者长期口服阿司匹林,可能是导致胃溃疡原因。该患者经禁食水、抑酸、补液、止血、输血等支持治疗后,消化道出血停止,过渡至流食后出院。

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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】