【基本信息】女、55岁、农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.急性十二指肠球部溃疡并出血 2.失血性贫血(中度) 3.慢性萎缩性胃炎4.2型糖尿病 5.抑郁症 6.血脂异常
【治疗方案】予奥美拉唑20mg bid iv抑酸、矛头蝮蛇血凝酶2U q8h 静脉注射止血、补液、输红细胞等对症支持治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】急性十二指肠球部溃疡并出血
黑便半月余
患者半月前无明显诱因出现黑便,2-3天1次,量约100ml/次,伴脐周隐痛,伴头晕、乏力,无呕血、腹痛、腹胀,无反酸、烧心等。就诊于我院急诊,查血红蛋白 52g/L。予禁食水、抑酸、补液、输血等支持治疗,患者未再排黑便,现为进一步诊治收入院。自起病以来,患者精神、饮食、睡眠差,大便如上述,小便正常,体重较前无明显改变。
糖尿病2年,口服阿卡波糖治疗;抑郁症30年,现口服利培酮0.5mg qd。
无特殊
T: 36.5℃,P: 96次/分,R: 19次/分,BP: 148/65mmHg。
贫血貌,双肺听诊呼吸音清,未及干湿啰音,心律齐,未及杂音,腹软,无压痛、反跳痛、肌紧张,双下肢不肿。
血常规:血红蛋白 78g/L↓。尿液分析:葡萄糖 2+,酮体 +-,比重 1.036,白细胞 1+,白细胞计数 46.86/ul,鳞状上皮细胞 7.26/ul,细菌计数 104.94/ul。粪便常规分析+隐血试验:胶体金法潜血 阳性。血凝常规:D-二聚体 520.00ng/mL,部分凝血活酶时间 22.70sec,APTT比值 0.77R。肝功:白蛋白 30.45g/L。电解质:氯 109.00mmol/L。空腹血糖:葡萄糖 13.97mmol/L↑。糖化血红蛋白测定:HbA1c 7.0%↑。贫血相关检测:可溶性转铁蛋白受体 2.15mg/L,铁蛋白、叶酸、维生素B12(-)。血脂四项:甘油三酯 4.71mmol/L↑,高密度脂蛋白 0.61mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇测定、总胆固醇测定(-)。肾功、血钙、甲功五项未见明显异常。胃镜:慢性萎缩性胃炎(C-1)十二指肠球部溃疡(H2期)。
1.急性十二指肠球部溃疡并出血 2.中度贫血 3.慢性萎缩性胃炎 4.2型糖尿病 5.抑郁症
1.黑便半月余
2.体检:T:36.5℃ P:96次/分 R:19次/分 BP:148/65mmHg。贫血貌,心肺查体未见异常,腹软,无压痛、反跳痛、肌紧张,双下肢不肿。 3.辅助检查:血常规:血红蛋白 78g/L。粪便常规分析+隐血试验:胶体金法潜血 阳性。胃镜:慢性萎缩性胃炎(C-1)十二指肠球部溃疡(H2期)。
1.消化性溃疡并出血:常有慢性、周期性、节律性上腹部疼痛,出血前数日疼痛加重,部分患者出血后疼痛可缓解。主要表现为黑便,少量出血仅表现大便潜血阳性,量大可呕血。胃镜检查可确定溃疡部位、大小,结合病理学检查可鉴别良恶性溃疡。
2.食管胃静脉曲张破裂出血:骤然起病,以大量呕血伴黑粪为突发症状,出血量大(一次可达500-1000ml)时伴有周围循环衰竭表现,呕血可反复发作;多有慢性乙型或丙型肝炎、肝硬化病史;体检可有贫血、脾大、腹水、腹壁静脉曲张,肝掌、蜘蛛痣、黄疸等,实验室检查可见肝功能异常等。
3.急性胃粘膜病变:起病急骤,常以出血为首发表现。多有诱因,如大量饮酒、严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后、服用用激素或NASIDs(非甾体类抗炎药 ) 药物等。胃镜下病变呈多发性糜烂或多发浅表溃疡。出血可在短期内反复发生,但短期内迅速愈合,急诊胃镜检查可明确诊断。
4.胃癌并出血:很少大量出血,多为少量持续出血,大便潜血持续阳性,有时溃疡型胃癌可引起大量出血。多见于中老年,可伴食欲不振、进行性消瘦及贫血等。体检可触及上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大(晚期)。胃镜和病理组织学检查可明确诊断。
5.食管贲门粘膜撕裂综合症:多有剧烈呕吐或干呕病史,胃内压急升,继而贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂引起大出血。急诊内镜检查明确诊断。
1.完善血常规、便常规+OB、肝肾功、凝血、胃镜等检查,明确病因。
2.禁饮食,给予奥美拉唑20mg bid iv抑酸、矛头蝮蛇血凝酶2U q8h 静脉注射止血、补液、输红细胞等对症支持治疗。5天后患者未再排黑便,逐渐过渡至流食,7天后复查HGB 90g/L,便OB(-),予出院。出院后继续给予奥美拉唑20mg bid po,建议疗程6-8周。出院3月后复查胃镜。
1.急性十二指肠球部溃疡并出血 2.失血性贫血(中度) 3.慢性萎缩性胃炎4.2型糖尿病 5.抑郁症 6.血脂异常
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