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13岁糖尿病酮症患儿的详细用药用法剖析

姜悦哲主任医师

已发布58篇病例|已获335869阅读

摘要

【基本信息】女、13岁、学生

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.糖尿病;2.糖尿病酮症;3.高血压;4.急性上呼吸道感染;5.低高密度脂蛋白血症;6.肥胖;7.脂肪肝

【治疗方案】予以胰岛素静点或皮下注射降糖消酮,卡托普利口服降压,二甲双胍口服降糖等对症治疗

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】1.糖尿病;2.糖尿病酮症;3.高血压;4.急性上呼吸道感染;5.低高密度脂蛋白血症;6.肥胖;7.脂肪肝

【病案介绍】

主诉

多饮、多尿3个月,流涕4天,头晕2天

现病史

患儿3个月余前出现多饮及多尿,具体饮水量7-8瓶(约4000ml),每日排尿日约5-6次,夜约2次,否认多食及消瘦表现,无皮肤瘙痒,入院前1个月于门诊查尿常规示尿葡萄糖(4+),余正常(无报告单),未予治疗,入院前4天患儿出现流涕、打喷嚏、咽部不适表现,无发热,无咳嗽,无头痛,无呕吐及腹痛,予阿莫西林/克拉维酸钾、慢咽舒宁、抗病毒口服液(各药具体剂量未提供)等药物口服4天后症状好转,入院前2天患儿出现头晕,无抽搐,无意识障碍,无视物模糊,入院前1天于门诊查血压:150/100mHg,葡萄糖测定:13.84mmol/L,尿分析:酮体2+,葡萄糖3+,余正常,血细胞分析(五分类):白细胞 7.20×10^9/L、淋巴细胞比率 24.20 %、中性粒细胞比率 65.00 %、血红蛋白 168 g/L、血小板 271.00×10~9/L;CRP:

既往史

患儿平时身体一般。既往无类似病史,8岁时有左上肢骨折病史(保守治疗),9岁时因“急性阑尾炎”于我院普外科住院治疗7天,好转出院。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史,无输血史,否认药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行,已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。

查体

T: 36.3℃,P: 100次/分,R: 24次/分,BP: 146/79mmHg。

精神状态尚可,神志清,轻病容,颈部、腋下褶皱处皮肤颜色黑,表皮粗糙,皮肤湿润,口唇红润,双扁桃体I度肿大,表面充血,咽部充血。双肺呼吸音清晰,心音有力,节律齐,未闻及病理性杂音,腹部软,肝脾未触及肿大,肠鸣音正常,四肢活动自如,神经系统查体未见异常。

辅助检查

心电图:大致正常心电图; 血气分析(静脉血)示血糖数值高于正常,余大致正常, 尿液分析(干化学法+流式细胞仪法):葡萄糖 4+   56 mmol/L,余正常; 肝肾功能、心肌酶、血离子、血沉、类风湿因子、肺炎支原体IgM抗体、EB病毒抗体4项、降钙素、ASO、凝血四项、性激素6项、血淀粉酶数值均正常; 流感病毒三联检:均阴性;便常规:正常; 甲状腺功能测定(8项):游离三碘甲状腺原氨 7.63 pmol/L、促甲状腺激素 3.628 uIU/ml、余正常; 胰岛素测定:胰岛素 298.98 pmol/L,血清C肽测定:C肽 1.43 nmol/L, 血脂测定(7项):高密度脂蛋白胆固醇 0.67 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇 1.23 mmol/L、载脂蛋白-A1 0.86 g/L、载脂蛋白-B 0.46 g/L、余均正常,故诊断低高密度脂蛋白血症成立; 葡萄糖测定(空腹):葡萄糖 14.31 mmol/L, 血常规白细胞总数正常,分类大致正常,血红蛋白、血小板数值正常,CRP数值稍高于正常; 肝胆脾胰+双肾上腺彩超示:脂肪肝(中-重度),肝大,脾大目前双侧肾上腺区未见明显异常,故诊断脂肪肝成立, 糖化血红蛋白测定(酶法):糖化血红蛋白 12.4 %,胸片未见明显异常,糖尿病抗体四项测定均阴性; 出院前日8次测血糖逐渐控制在餐前血糖5-8mmol/L,餐后血糖5-10mmol/L,睡前血糖6.7-10mmol/L,凌晨2点血糖4.5-9mmol/L,日2次测血压控制在130/80mmHg左右

【诊治过程】

初步诊断

1.糖尿病;2.糖尿病酮症;3.高血压;4.急性上呼吸道感染;5.肥胖

诊断依据

(一)糖尿病: 1.以“多饮、多尿3个月。”为主诉。 2.辅助检查:空腹葡萄糖:13.84mmol/L,>7.0mmol/L。入院随机末梢血糖17.5mmol/L,>11.1mmol/L。

(二)糖尿病酮症: 1.有多饮、多尿3个月病史。 2.辅助检查:空腹及随机血糖均高于正常范围,尿分析提示酮体2+,葡萄糖3+。

(三)高血压: 1.头晕2天。 2.入院前后监测血压3次收缩压均>130mmHg,1次舒张压>90mmHg。

(四)急性上呼吸道感染 1.流涕、打喷嚏、咽部不适4天 2.查体:双扁桃体I度肿大,表面充血,咽部充血。

(五)肥胖: 患儿为13岁男性青春期儿童,体重为90kg,身高为175cm,计算BMI数值为29.38kg/m2,超过同年龄同性别的第95个百分位,故诊断肥胖成立。

鉴别诊断

1.2型糖尿病:本病为胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗所致,多见于年长儿,肥胖儿,起病隐匿,临床症状不典型,多有家族糖尿病史,本患儿发病较急,体型肥胖,家族中姥姥有糖尿病,待进一步行糖尿病自身抗体检查协助诊治、必要时行馒头餐等检查协诊。 

2.1型糖尿病:本病是在易感因素的基础上,外界环境因素作用下,所致的胰岛β细胞自身免疫性破坏,需终生使用胰岛素治疗,高发年龄段为学龄前及青春期,临床有三多一少表现,常以糖尿病酮症起病,本患儿为青春期儿童,需注意本病可能,完善糖尿病自身抗体、C肽、胰岛素测定协诊。 

3.自身免疫性多腺体病:本病为两个或两个以上内分泌腺体受累的自身免疫性疾病II、III型均可出现1型糖尿病表现,如合并库欣综合征、尿崩症等疾病,故需除外本病,目前诊断依据不足,查甲功8项排除此诊断。

诊治经过

入院予一级护理3天,日2次测血压6天改为日2次测四肢血压2天,日8次(三餐前、三餐后2小时、睡前、次日凌晨2-3时)监测末梢血糖,记24小时出入量,胰岛素静点或皮下注射降糖消酮,卡托普利口服降压,二甲双胍口服降糖等对症治疗。血脂测定(7项):低密度脂蛋白胆固醇 1.23 mmol/L、故诊断高低高密度脂蛋白血症成立;葡萄糖测定(空腹):葡萄糖 14.31 mmol/L,肝胆脾胰+双肾上腺彩超示:脂肪肝(中-重度),肝大,故诊断脂肪肝成立,糖化血红蛋白测定(酶法):糖化血红蛋白 12.4 %,患儿入院后无发热,无头晕,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,无意识障碍,无抽搐,日8次测血糖逐渐控制在餐前血糖5-8mmol/L,餐后血糖5-10mmol/L,睡前血糖6.7-10mmol/L,凌晨2点血糖4.5-9mmol/L,日2次测血压控制在130/80mmHg左右,患儿目前无不适症状,进食较好,睡眠好,大便正常,尿量正常。近3-4日血糖控制较平稳,考虑疾病临床症状好转,经请示上级医师可出院。

诊断结果

1.糖尿病;2.糖尿病酮症;3.高血压;4.急性上呼吸道感染;5.低高密度脂蛋白血症;6.肥胖;7.脂肪肝

【分析总结】

患儿以多饮、多尿、头晕为主诉,入院监测末梢血糖高于正常,尿常规示尿糖及酮体阳性,入院前后查监测血压收缩压均高于正常,舒张压偶高于正常,目前疾病诊断成立。糖尿病分为1型、2型、特殊类型糖尿病,1型糖尿病是由多种病因导致的胰岛素分泌缺陷和(或)胰岛素作用缺陷引起,以青少年及儿童多见,易发生酮症酸中毒;2型糖尿病发病机制是遗传因素加环境因素等,包括年龄、体重、有无基础病,肥胖是常见诱因,本患儿为青春期儿童,体型肥胖,起病缓慢,无酮症酸中毒病史,有黑棘皮表现,有高血压,有家族史中,C肽数值正常高值,胰岛素数值高于正常,考虑2型糖尿病可能性大,待完善胰岛素抗体等相关检查以明确患儿糖尿病分型。 患儿糖尿病诊断明确,目前予胰岛素皮下注射强化治疗使血糖数值恢复正常,减轻糖毒性对胰岛功能的损害,根据血糖数值数值恢复后最终恢复口服降糖治疗,同时患儿存在高血压、血脂代谢异常、黑棘皮病等表现,存在代谢综合征,考虑与肥胖相关,需改变生活方式,减脂减重,避免远期心血管系统并发症的发生,糖尿病不能治愈,需终身治疗,随糖尿病病史延长可累及多脏器,如心脑肾眼等脏器,如并发感染,可加重糖代谢紊乱,重者出现糖尿病酮症。患儿入院后给予降糖消酮等对症治疗,监测末梢血糖较入院时明显降低,提示治疗有效,观察病情变化,随时调整治疗方案。 出院注意事项: 1.糖尿病健康宣教;预防感染; 2.糖尿病饮食(总热卡2000千卡;食物能量分配:碳水化合物55%,蛋白质20%,脂肪30%;热量分配:早餐2/10,午餐3.5/10,晚餐3.5/10,睡前点心1/10),清淡、忌油腻饮食。 3.适量运动:建议行走、跳绳、篮球等户外活动。 4.在家自我检测血糖(餐前、餐后2小时、睡前、凌晨2点),建议血糖控制目标:餐前血糖5-8mmol/L,餐后血糖5-10mmol/L,睡前血糖6.7-10mmol/L,凌晨2点血糖4.5-9mmol/L,糖化血红蛋白<7.5%。 5.每3个月随访糖化血红蛋白;每半年随访尿微量蛋白;每年眼科就诊眼底检查;监测体重、身高及生长速度。 6.血糖波动明显立即就诊;呕吐、腹痛、精神萎靡等不适立即急诊就诊查血气分析、血糖、尿常规。 7.速效+长效胰岛素用法:

(1)长效胰岛素用量需听从医生意见

(2)早餐后2小时或中餐前血糖高/低 处理:增加/减少早餐前速效胰岛素;

(3)中餐后2小时或晚餐前血糖高/低 处理:增加/减少中餐前速效胰岛素;

(4)晚餐后2小时或睡前血糖高/低 处理:增加/减少晚餐前速效胰岛素;

(5)每次增加或减少胰岛素0.5-1单位胰岛素

(6)临时补充:只能加或减速效胰岛素0.5-1单位胰岛素; 8、出院后予卡托普利25mg/次,日3次口服巩固治疗,每日1-2次测血压,控制血压在130/80mmHg以下,门诊定期复查调整卡托普利用药剂量; 9.出院后继续给予二甲双胍1g/次,日2次随早晚餐口服,儿科或内分泌长期随访调整用药剂量。 10、卡托普利停用一个月后门诊酌情进一步检查皮质醇、促肾上腺皮质激素、25羟维生素D测定、血管紧张素II测定、醛固酮测定、血管肾素活性测定等相关检查协助排除其他代谢综合症。 11、避免出入公共场所,避免接触密集人群,以免反复交叉感染,病情变化儿科或内分泌科门诊随时就诊,观察患儿心理健康情况,必要时心理科就诊。


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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】