双手出现红斑结节，伴皮疹坏死，皮肤结核你见过吗？

主诉

双手起结节、溃疡、坏死2个月。

现病史

患者两个月前无明显诱因双手出现红斑结节，皮疹逐渐增多，部分出现溃疡及坏死，当地医院予“抗病毒”药物口服，外用“康复新”，未见好转，来我院诊治。

既往史

平素身体一般，高血压2年，无传染病史，无食物或药物过敏史。无外伤史，无手术史。

个人史

生于原籍，无冶游史，无吸烟史，无饮酒史。

查体

T: 26.2℃，P: 76次/分，R: 20次/分，BP: 140/79mmHg。

发育正常，体态中等，神志清，精神可，全身皮肤粘膜无黄染，各浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻通畅无畸形，听力正常，副鼻窦无压痛，口唇无紫绀，咽腔无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，胸廓无畸形，语颤两侧正常，叩双肺清音，听双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器正常。脊柱及四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

皮肤所见：双手散在分布豆粒大小结节，部分上见溃疡及坏死，皮疹对称分布，无关节红肿。

辅助检查

病理回报肉芽肿性炎，建议T-spot检测除外结核。T-spot检测结果阳性。

初步诊断

皮肤结核

诊断依据

1.皮疹表现以结节、溃疡、坏死为主。 2.病理回报提示结核感染。 3.T-spot检测阳性。

鉴别诊断

1.结节病，结节病之结节较狼疮结节坚实，有浸润感，一般不破溃。 2.深部真菌病，结节常常破溃结痂，真菌培养阳性，组织病理学可查获病原菌。

诊治经过

患者门诊就诊后予病理检查，回报考虑结核感染可能后，进一步予T-spot检查，回报为阳性。建议患者于结核病院进一步诊治，后电话随访，结核病院予异烟肼0.3g/天口服，利福平0.45g/天口服，吡嗪酰胺1.5g/天口服，建议患者2个月后复诊。目前患者还未复诊

诊断结果

皮肤结核

皮肤结核是由结核杆菌引起的皮肤黏膜感染。患者是唯一已知的结核病传染源，一般通过一下几种途径进入皮肤：

①进入血液循环引起播散。

②肺、肠、生殖泌尿道内结核损害中结核杆菌随排泄物排出，感染皮肤。

③外源性结核杆菌直接接种。

④邻近结核病灶扩散如淋巴结、关节、骨结核病灶崩溃后扩散到上层皮肤。本例患者考虑第三种可能性大。         

皮肤结核的临床表现有结节、溃疡、疣状斑块、丘疹、坏死。组织病理表现早期为非特异性炎症反应，炎症成熟期为结核性肉芽肿，炎症消退后又可表现为非特异性炎症表现。结合本例患者的发病时间及病理表现考虑仍处于早期，需积极治疗。        

结核菌素试验是目前诊断结核杆菌感染的试验之一，但一般只有结核专科医院才能做相关检查，故本例患者我们予T-spot检测，即结核感染T细胞斑点试验。其优点是

①敏感性和特异性比结核菌素试验高。

②以前接种过BCG者不产生假阳性。

③患者只需要一次检查。        

治疗目的是杀灭结核杆菌，缩短临床过程，防止复发。治疗原则是早期、联合、适量、规则、全程，注意药物不良反应。本例患者选用常用抗结核药物异烟肼、利福平及吡嗪酰胺治疗。治疗过程中应监测血常规、肝功、肾功等指标。