【基本信息】女、83岁、农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.双侧闭孔疝并左侧股疝 2.不全性肠梗阻
【治疗方案】急诊行腹腔镜探查并经腹腹膜前腹腔镜下腹股沟疝无张力修补术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】1.双侧闭孔疝并左侧股疝 2.不全性肠梗阻
间断性下腹痛半月,加重伴恶心、呕吐2天。
半月前无明显诱因出现下腹部疼痛不适,右下腹为著,呈阵发性胀痛,伴腹泻,5-6次/天,大便稀状,黑色,上覆脓性粘液,无血便,后期大便次数明显减少并干结,1次/天,无粘液及脓血便,无恶心、呕吐,无发热、寒颤,无头痛、头晕,未予以任何治疗。2天前腹痛症状较前明显加重并伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,3-4次/天,呕吐后腹痛症状无明显缓解。在家人陪同下于2020年5月12日急诊来我院就诊,外院腹部立位平片检查考虑不全性肠梗阻,遂以“不全性肠梗阻”收住我科。自发病以来,饮食差,小便如常,大便间断可解,近2天未排气,近期体重减轻约2Kg。
无慢性病史、无传染病史,无手术史,无外伤史,无食物及药物过敏史。
T: 36.7℃,P: 76次/分,R: 15次/分,BP: 120/69mmHg。
一般情况可,皮肤黏膜无黄染,心肺未闻及异常杂音,腹部凹陷,未见胃肠型及蠕动波,肠鸣音弱,可闻及气过水声,未闻及血管杂音,腹肌无明显紧张,腹壁略柔韧,全腹压痛阳性,以右下腹为著,反跳痛阴性,腹腔未触及明显包块,双侧腹股沟区未触及明显包块及肿大淋巴结。叩诊鼓音。双下肢无明显水肿。
腹部及盆腔CT扫描显示小肠扩张、积液并液平面形成,右侧闭孔外肌前方可见肠管影,考虑右侧闭孔疝嵌顿并小肠梗阻(图1)。余三大常规及肝肾功能见图片。
闭孔疝嵌顿并肠梗阻
1.间断性下腹痛半月,加重伴恶心、呕吐2天。
2.腹部凹陷,未见胃肠型及蠕动波,肠鸣音弱,可闻及气过水声,未闻及血管杂音,腹肌无明显紧张,腹壁略柔韧,全腹压痛阳性,以右下腹为著,反跳痛阴性,腹腔未触及明显包块,双侧腹股沟区未触及明显包块及肿大淋巴结。叩诊鼓音。双下肢无明显水肿。
3.腹部及盆腔CT扫描显示小肠扩张、积液并液平面形成,右侧闭孔外肌前方可见肠管影。
1.淋巴结反应性增生:各种损伤和刺激引起的淋巴结细胞和组织细胞反应性增生,表现为淋巴结肿大,程度不等,病理示淋巴结增生性表现。
2.淋巴结炎:由细菌沿淋巴管入侵淋巴结所致的炎症,表现为淋巴结肿大,局部可有红肿热痛,可伴畏寒发热、头痛等症状;抗感染治疗有效。
3.淋巴结结核:表现为淋巴结肿大,伴发热、盗汗、潮红等全身中毒症状,PPD及结核抗体等可阳性,病理可见抗酸杆菌及干酪样坏死等。
4.淋巴结转移瘤:如肺癌、乳腺癌等恶性肿瘤的淋巴结转移,常表现为无痛性淋巴结肿大,通常全身检查可发现原发灶,病理可证实。
结合患者病史体征及CT考虑闭孔疝嵌顿并肠梗阻,手术指征明确,且该患者一般情况尚可,可耐受全麻手术。充分评估手术风险,无明显手术禁忌,与患者家属充分交流后,同意急诊行腹腔镜探查并经腹腹膜前腹腔镜下腹股沟疝无张力修补术。手术步骤:①麻醉并建立气腹:气管插管全身麻醉后建立气腹,头低脚高倾斜15,常规脐下缘戳孔置入气腹针制造气腹(12mmHg)。②置入trocar并探查腹腔:置入10mm trocar作为观察孔,先探查双侧腹股沟区,辨认5 条腹膜皱褶,脐中韧带,脐内侧韧带,以及脐外侧韧带(图2中未予以显露)。可见该患者双侧闭孔疝并左侧股疝,嵌顿肠管已自行回纳,部分肠管轻度扩张充血,血运尚可,予以观察,直视下取脐旁4-5cm分别置入10mm(右侧)及5mm trocar,然后探查全腹,继续沿回盲部探查小肠约100cm,未见明显异常,腹腔其它脏器均未见明显异常改变,经观察半小时后扩张肠管血运良好,决定行双侧TAPP。③疝的处理:先行处理左侧疝,用剪刀在左下腹内侧襞与左侧髂前上棘之间横行剪开腹膜,按TAPP术式要求充分游离Retzius间隙及 Brogos 间隙,显露左侧闭孔疝疝囊(图3),将疝囊完整取出后可见疝环口缺损约2×3cm2大小,并可清楚看见闭孔血管及闭孔神经走形于闭孔(图4)。再次确认所游离间隙的范围及各解剖位置关系,可清楚辨认腹壁下动脉、斜疝和直疝与腹壁下动脉的关系、股疝、闭孔疝、已离断的子宫圆韧带、股血管、耻骨梳韧带(图5)。同样方法处理对侧疝。④置入补片,修补缺损:选择强生超普网片UMM1,将补片铺平完整覆盖肌耻骨孔,完成一片补4疝(斜疝、直疝、股疝、闭孔疝),康派特医用胶固定补片(图6)。⑤缝合腹膜:用3-0双向倒刺免打结缝线连续缝合腹膜。⑥最后于右侧盆腔放置负压引流管1根引出体外,检查无活动性出血,清点敷料,关气腹,缝合各手术戳孔,病人麻醉苏醒后安全送回病房。手术时间90min,出血量10ml。 患者术后第1天神志清、精神可,生命体征提示:T:37.2℃,P:96次/分,R:20次/分,BP:100/62mmHg,SPO2:92%。诉腹部戳孔处疼痛不适,可耐受,未诉其它特殊不适,未通气,给予禁食,少量饮水,24小时入量2400ml,出量1500ml,负压球引出淡血性液体约150ml,复查各项化验指标均未见明显异常。术后第2天通气,并解大便1次,给予流质饮食。术后第4天腹壁戳孔愈合良好,负压引流管引出少量液体,复查腹部CT(图7)提示:双侧腹股沟区术后改变,右侧腹腔内置引流管,术区无明显积液。遂给予拔除引流管后给予办理出院。术后1、3、5个月随访,患者恢复良好,无不适。
1.双侧闭孔疝并左侧股疝 2.不全性肠梗阻
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