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腰3椎体爆裂骨折伴不全瘫手术分享

王东伟副主任医师

已发布239篇病例|已获1319626阅读

摘要

【基本信息】男、26岁、无

【发病原因】从高处坠落

【临床诊断】腰3椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫

【治疗方案】全身麻醉下行腰3椎体爆裂性骨折切开复位椎管减压钉棒系统内固定术、术后继续给予注射用头孢西丁2.0日2次静点3天以抗感染治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】全身麻醉下行腰3椎体爆裂性骨折切开复位椎管减压钉棒系统内固定术

【病案介绍】

主诉

男性,26岁,无
腰部疼痛伴活动受限1小时余。

现病史

患者于1小时余前,不慎从高处坠落,当即腰部疼痛伴不敢活动,双下肢疼痛、麻木,不能正常行走。急由120送至我院,急诊查DR及CT示:腰3椎体爆裂性骨折,移位,骨折块突入椎管内压迫脊髓。急诊以腰3椎体爆裂性骨折伴不全瘫为诊断收入院治疗。病来无意识不清,无昏迷、无头痛头晕,无恶心呕吐,无胸闷气急,无胸腹痛,未进食,无大小便失禁。

既往史

身体健康状况良好,否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地,未婚未育,无不良嗜好。

查体

T: 37.2℃,P: 84次/分,R: 20次/分,BP: 110/60mmHg。

一般情况: 发育正常,营养中等,被动体位,平车推入病房。急性面容,表情痛苦,神志清晰,查体合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血;毛发分布正常,温度与湿度正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅大小正常,无畸形;眼睑正常;结膜正常,巩膜无黄染;眼球正常,角膜正常,瞳孔等圆等大,对光反射正常;耳廓正常,外耳道无血性分泌物;无乳突压痛;有听力粗试障碍;鼻外形正常,无其他异常;无鼻窦压痛。口唇红润,黏膜正常,腮腺导管正常。舌正常,齿龈正常,齿列齐;扁桃体无红肿,咽部无充血,声音正常。 颈部:无抵抗感,颈动脉搏动正常;颈静脉正常;气管居中;肝颈静脉回流征阴性;甲状腺正常,对称。 胸部:胸廓正常。肺视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:正常,无胸前摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。肺下界肩胛线:右10肋间,左10肋间;移动度:右6.0cm,左6.0cm。听诊:呼吸规整,呼吸音正常,无啰音,语音传导正常,无胸摩擦音。 心 视诊:无心前区隆起,心尖搏动正常,心尖搏动位置正常。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:相对浊音界正常。听诊:心率84次/分,心律齐;心音S1正常,S2正常,S3无,S4无。无额外心音,无其他杂音。周围血管:无异常血管征。 腹部 视诊:外形正常,腹式呼吸存在;脐正常。触诊:柔软,无部位压痛,无反跳痛,无振水声,无腹部包块。未触及肝,未触及胆囊,无压痛,Murphy征:阴性。未触及脾;未触及肾,无输尿管压痛点。叩诊:肝浊音界存在,无移动性浊音,无肾区叩痛。听诊:肠鸣者正常,无气过水声,无血管杂音。 肛门直肠:未查 生殖器:未查 脊柱:脊柱异常详见专科检查。 四肢异常,见专科检查 神经系统 腹壁反射正常,肌张力正常,肱二头肌反射:左正常,右正常。膝腱反射:左正常,右正常。跟腱反射:左正常,右正常。Hoffmann征:阴性;Babinski征:阴性;Kernig征:阴性。 专科检查:胸腰段脊柱轻度后凸畸形,腰椎活动障碍,腰3棘突棘间及双侧棘旁压痛阳性,并向双下肢放射,左踝及右膝以下感觉运动丧失,鞍区感觉存在。

辅助检查

DR及CT示:腰3椎体爆裂性骨折,移位,骨折块突入椎管内压迫脊髓。

【诊治过程】

初步诊断

腰3椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫

诊断依据

1.病史:腰部疼痛伴活动受限1小时余。 2.查体:胸腰段脊柱轻度后凸畸形,腰椎活动障碍,腰3棘突棘间及双侧棘旁压痛阳性,并向双下肢放射,左踝及右膝以下感觉运动丧失,鞍区感觉存在。 3.影像学检查:DR及CT示:腰3椎体爆裂性骨折,移位,骨折块突入椎管内压迫脊髓。

鉴别诊断

1.软组织损伤:局部肿痛但无明显畸形,无骨擦感及反常活动等骨折体征,本病例具有骨折阳性体征,影像学检查支持骨折,故可排除软组织损伤。 2.病理性骨折:轻度外伤后即发生骨折,影像学检查会存在骨质内异常阴影,患者有明显的外伤史,X线片未见明显的骨质破坏,暂可排除。

诊治经过

患者入院后,完善相关检查(血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT),给予甲强龙30毫克/千克体重(1.5克)静点冲击治疗,给予注射用七叶皂苷钠10mg静点以消肿,给予氟比洛芬酯静点以镇痛,给予开塞露肛注以促进排便排气,待病情平稳各项检查回报无手术禁忌,入院后第4天行手术治疗,术前1小时给予注射用头孢西丁2.0静点以预防感染,于全身麻醉下行腰3椎体爆裂性骨折切开复位椎管减压钉棒系统内固定术、术后继续给予注射用头孢西丁2.0日2次静点3天以抗感染治疗,给予注射用复方骨肽150mg日1次静点以促进骨折愈合,给予止痛泵镇痛治疗,给予甘露醇125ml日2次静点3天以消除水肿,术后24小时后给予利伐沙班片1片日一次口服以预防下肢深静脉血栓,给予注射用泮托拉唑40毫克日1次静点以预防应激性溃疡。术后卧床休息,指导患者行股四头肌等长收缩功能锻炼,定期换药,术后12天拆线见切口1/甲愈合。患者下肢感觉肌力较术前有所改善,转入康复科继续治疗。

诊断结果

腰3椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫

【分析总结】

胸腰椎骨折占所有脊柱骨折的90%,其中10%~20%为爆裂性骨折。胸腰椎爆裂骨折,容易出现脊髓神经损伤,且会导致脊柱不稳定,故临床上多采取手术治疗切口复位椎管减压内固定手术。 该患根据影像学所示为腰3椎体爆裂性骨折,累及3柱,导致脊柱不稳定,骨折块突入椎管内压迫脊髓,伴有双下肢不完全瘫。手术指征明确,术中采取后正中切口入路,术中见L3双侧椎板骨折,L2-4棘间韧带断裂,硬膜囊撕裂,骨折块卡压马尾神经,骨折脱位明显,于L1、2、4、5椎弓根打入8枚椎弓根螺钉,行L3全椎板减压,复位骨折块解除马尾神经压迫,预弯双棒,撑开复位L3椎体骨折,透视见椎体高度恢复,复位良好,钉棒位置良好。冲洗切口,逐层缝合,术中输入A型滤白红细胞悬液1200毫升。术后给予抗感染对症治疗,患者肢体感觉运动较术前有所恢复,转入康复科继续治疗。

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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】