左侧跟骨粉碎性骨折的内固定手术治疗要点

主诉

男性,47岁,工人
跌倒致伤左足、左踝疼痛、活动受限1天

现病史

患者1天前走路时不慎踩空，左足跟着地，即感左足跟部疼痛剧烈，活动受限，不能负重行走，远端肢体感觉活动及肌力均正常，病程中无昏迷史，无头晕头痛，无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，无大小便失禁，受伤过程能够回忆，受伤后未予重视，今疼痛难耐。即来我院门诊就诊，查三维CT示：左跟骨粉碎性骨折，故拟:左跟骨骨折。收住入院进一步诊治。患者精神可，进食正常水，大小便正常。28天内无境外、国内中高风险地区、聚集性病例、冷链接触史。

既往史

平素健康状况良好 。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 36.6℃，P: 80次/分，R: 20次/分，BP: 130/89mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主体位，轮椅推入病房，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸    部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳房正常对称，无包块，无压痛，未见乳头分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率80次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹    部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。 专  科  情  况 脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛，颈胸腰椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，左踝、左足跟肿胀青紫明显，皮肤张力大，局部压痛明显，可及反常活动，触及骨擦音和骨擦感，足趾无牵拉痛，远端肢体感觉、活动、肌力正常，足背动脉搏动及末梢循环良好，余肢未见异常。

辅助检查

跟骨三维CT示：左跟骨粉碎性骨折，骨折端移位。

初步诊断

左跟骨粉碎性骨折

诊断依据

患者为中年男性，有明确的外伤史，主诉：跌倒致伤左足、左踝疼痛、活动受限1天，专科检查：脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛，颈胸腰椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，左踝、左足跟肿胀青紫明显，皮肤张力大，局部压痛明显，可及反常活动，触及骨擦音和骨擦感，足趾无牵拉痛，远端肢体感觉、活动、肌力正常，足背动脉搏动及末梢循环良好，余肢未见异常。结合辅助检查：跟骨三维CT示：左跟骨粉碎性骨折，骨折端移位。故左跟骨粉碎性骨折诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

入院后卧床休息，左下肢支具外固定，甘露醇250ml，q12h静滴消肿治疗，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，输血前八项等），相关术前检查无明显手术禁忌症，结合术前的左侧跟骨三维CT：左侧跟骨粉碎性骨折，有明显的移位和关节面塌陷，有手术指征，于入院后第四天肿胀明显好转后在全麻下行左跟骨粉碎性骨折切开复位内固定术，手术顺利，术后五水头孢唑林2.0g，bid抗感染治疗，使用24小时，乳酸钠林格液500ml，st补液治疗、复方骨肽150mg，qd促进骨折愈合治疗，甘露醇250ml，q12h静滴消肿治疗，那曲肝素针4100iu，qd预防下肢深静脉血栓抗凝治疗，切口换药，复查X片示左侧跟骨粉碎性骨折内固定术后，关节面复位良好，内固定在位，现切口愈合良好，已拆线，今日准予出院。

诊断结果

左跟骨粉碎性骨折

跟骨骨折以足跟部剧烈疼痛，肿胀和淤斑明显，足跟不能着地行走，跟骨压痛为主要表现。当外伤后出现跟骨部位疼痛，肿胀，以及不能连续的行走的时候，就需要警惕是否有跟骨骨折的可能。本病成年人较多发生，常由高处坠下或挤压致伤。本例患者就是踩空后导致的足跟部位的严重的疼痛，当时没有在意，疼痛无好转，并出现明显的加重，来我院检查三维CT后明确了左侧跟骨粉碎性骨折的诊断，有手术指征，故行了内固定手术治疗。做左跟骨外侧L形切口，切开皮肤皮下组织，保护腓肠神经，显露腓骨长短肌腱，并牵开保护，显露跟距、跟骰关节间隙，清除软组织和血凝块，撬拨复位骨折块，克氏针临时固定，透视见骨折对位对线，关节面平整，Bohler角和Gissane角恢复正常，放置跟骨外侧异形钢板，依次打入螺钉固定，拔除克氏针，再次透视见骨折复位良好，后冲洗切口进行缝合。由于跟骨骨折涉及多个关节面，故手术的目的是达到Bohler角和Gissane角的恢复，以及跟骨多个关节面的平整，否则后期可能会出现创伤性关节炎和足跟行走疼痛的现象，由于骨折为松质骨，术中坚强的内固定是关键，如果内固定牢固性不够的话，后期可能会出现内固定失效以及关节面再次塌陷的可能。术后需要遵医嘱继续卧床2-3个月的时间，过早下床可能会导致骨折端再次移位的现象，术后每月复查一下x线片，观察骨折的愈合情况。术中需要注意对切口皮肤的保护，不要过于牵拉皮肤，否则容易导致皮肤坏死，造成钢板外露，处理起来就非常困难。