小儿鼾症的治疗体会

主诉

睡觉打鼾、张口呼吸3月。

现病史

患儿母亲叙述，于3月前无意中发现患儿睡觉打鼾、张口呼吸,伴有鼻阻、流黄涕等不适。无咳嗽、咳痰、畏寒、发热、声音嘶哑、呼吸困难。起病后病情持续性发作，院外未进一步治疗，上述症状未缓解。今为进一步诊治来我院就诊，在门诊行鼻内镜检查提示:腺样体肥大。门诊拟诊断为“咽狭窄”收入院。患患儿自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠欠佳，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 36.5℃，P: 100次/分，R: 20次/分，BP: 80/50mmHg。

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率100次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 

专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，双侧外耳道可见少许耵聍附着，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，动度好，中耳腔无积液，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道见少许粘稠分泌物积聚并掉入后鼻孔,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，不肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔基本居中，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体肥大II度，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

2021-2-2我科门诊鼻内镜：腺样体肥大。

初步诊断

小儿鼾症,扁桃体肥大伴有腺样体肥大,慢性鼻炎

诊断依据

1.患儿起病隐匿，病程长。 

2.患儿因“睡觉打鼾、张口呼吸3月”入院。 

3.查体：鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道见少许粘稠分泌物积聚并掉入后鼻孔,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，不肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔基本居中，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体肥大II度，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。 

4.辅查：2021-2-2我科门诊鼻内镜：腺样体肥大。

鉴别诊断

本病当与“扁桃体炎角化症”相鉴别，该病以咽喉不适，咽喉异物感为主要症状，查体见双侧扁桃体见白色砂粒样新生物，新生物质硬，不易去除，此患者双侧扁桃体Ⅰ度大，表面凹凸不平，隐窝口未见脓性分泌物，故可鉴别。

诊治经过

入院后完善睡眠监测，术前常规检查，拟安排择期全麻手术治疗。于全麻下行：内镜下低温等离子双侧扁桃体切除+腭咽成形+腺样体消融切除术。 术中所见：咽腔狭窄，双侧扁桃体2.0×2.0×2.5cm大小，隐窝内见淡黄色干酪样分泌物，与四周组织粘连甚紧，悬雍垂居中，腭咽弓和舌咽弓光滑，腺样体III度肥大，堵塞75%后鼻孔。 

手术过程：

1.全麻成功后常规消毒铺巾；

2.置入开口器充分暴露术野；

3.先做左侧，用扁桃体钳子钳夹左扁桃体，用低温等离子刀切开腭咽弓和舌咽弓与扁桃体被膜连接处，距腭咽弓和舌咽弓边缘2mm；

4.分出扁桃体上极钳夹，用低温等离子刀紧贴扁桃体被膜分离，分离分出扁桃体至下极；

5.止血，完整取下左侧扁桃体，再次使用带水双极电凝止血；6.检查无活动出血和渗血后，同法切除右侧扁桃体并止血，并行腭咽成形；

7.在鼻内窥镜下经口腔及鼻腔行低温等离子腺样体消融。8.再次检查双侧扁桃体窝及鼻咽顶部无活动出血、渗血和病灶残留后结束手术。

9.术中无意外发生。送检标本：扁桃体组织　 术后给予常规预防感染、止血、补液等对症治疗。术后要求患儿流质饮食半月。术后5天出院，出院时：患者扁桃体创面假膜生长在位，色白，未有出血。复查鼻内镜提示：鼻咽部创面平整，假膜生长。患者术后打鼾症状明显改善，临床症状改善明显。

诊断结果

小儿鼾症,扁桃体肥大伴有腺样体肥大,慢性鼻炎

小儿鼾症是临床上常见的疾病，小儿打鼾的危害是非常的大，如果家长没有引起重视，可能会对小儿的生长发育造成严重的后果。如果晚上睡觉打鼾，长期缺氧，会影响生长激素的分泌，所以大部分小儿鼾症的患儿身高、体重都比同龄儿童略低。严重的情况可能会引起分泌性中耳炎、粘连性中耳炎、甚至腺样体面容。造成不可挽回的后果。 此病人的经验分享： 

1.手术仍然是全麻手术，术中注意能量器械的使用，有条件的医院可以使用低温等离子，如果没有等离子，可以使用电刀代替。 

2.术中注意彻底止血。低温等离子的优势就在于创面止血比较彻底，术后疼痛程度也比较轻。但是缺点就是刀头比较大，不灵活，需要术者自己适应或者结合自身的经验。 

3.术后常规需要流质饮食半月，避免术后剧烈运动，预防扁桃体术后创面迟发性出血。 

4.因此患儿同时合并有慢性鼻炎，所以建议患儿术后继续使用鼻喷激素治疗慢性鼻炎。腺样体切除后，对鼻炎的治疗可以起到帮助作用。