【优质病例】鱼际皮瓣修复手术治疗左食指末节皮肤缺损

主诉

左示指疼痛流血2小时

现病史

患者于2小时前，不慎被机器切伤左示指末节，当即疼痛流血，急来我院就诊，急诊以左示指末节缺损为诊断收入院治疗。病来无发热、无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹痛，未进食水，无大小便失禁。

既往史

身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，未到过疫区，无不良嗜好。

查体

T: 36.8℃，P: 84次/分，R: 20次/分，BP: 130/80mmHg。

一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，步入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率84次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科检查：左示指末节部分缺损，指甲脱落，指骨外露，未见活动性出血，触痛阳性。

辅助检查

血常规示：血常规: 白细胞 11.4310^9/L,中性粒细胞绝对值 10.23 ↑ 10^9/L,红细胞 4.56↓ 10^12/L,血红蛋白含量 130g/L，凝血系列正常。血型：A型RH阳性。DR示：左手未见明显骨折征象。

初步诊断

左示指末节部分缺损

诊断依据

1.病史：左示指疼痛流血2小时。 

2.查体：左示指末节部分缺损，指甲脱落，指骨外露，未见活动性出血，触痛阳性。 

3.影像学检查：DR示：左手未见明显骨折征象。

鉴别诊断

指骨骨折：DR示指骨未见明显骨折征象，故可排除。

诊治经过

患者入院后急查血常规、血型、凝血系列、心电图、肺CT，急诊臂丛阻滞麻醉下行左实际指末节缺损鱼际皮瓣转移皮瓣术。术后给予注射用头孢西丁钠1.5日2次静点以抗感染治疗，给予注射用七叶皂苷钠10毫克日1次静点消肿，给予酮铬酸氨丁三醇2毫升日2次肌肉注射以止痛，给予红光、射频电疗，定期换药，术后2周拆线，见切口2/甲愈合，术后3周断蒂，见皮瓣成活。

诊断结果

左示指末节部分缺损

手外伤是骨科临床上最为常见的急性损伤，手作为人类特有的器官，具有进行精细工作的左右，手外伤后应尽量保证手的外形及功能的恢复。对于手指皮肤缺损，既往可以采取包埋缝合手术治疗，但手指会较术前短缩阳性患者手的功能及外观，故可以选择皮瓣覆盖创面，保证其外形和长度、功能。鱼际皮瓣是一种比较常用的手术方式，具有手术技术要求低（没有显微外科也可以操作）、皮肤质地与受区接近、手术费用低的优点。 该患左示指末节部分缺损，符合鱼际皮瓣手术指征，患者经济条件有限，故选择鱼际皮瓣手术，术中按照皮肤缺损大小设计皮瓣，按照1.5:1比例切取皮瓣，蒂位于近端，将皮瓣缝合到皮肤缺损部位，包扎固定，定期换药，术后3周断蒂，见皮瓣成活。