20岁花季少女停经伴阴道流血，查明病因原来是‘它’导致

主诉

停经61天，阴道流血22天。

现病史

患者诉平素月经规则，经期7天，周期30天，经量中，色暗红，无痛经。LMP2020年07月19日，08月20日自测尿HCG弱阳性，无早孕不适反应，未就诊。从08月27开始出现少量阴道流血，腰腹部胀痛、无恶心呕吐等不适感。于8月28日到我们就诊，门诊查孕酮10.56ng/ml,雌二醇211.6pg/ml，血HCG4849mIU/ml；B超示：宫内不规则暗区，大小为5mm×4mm，诊断“先兆流产”，给予口服“黄体酮、滋肾育胎丸”等药进行治疗。因用药后阴道流血仍不能止于9月14日复诊，查血孕酮81.03ng/ml,雌二醇709.41pg/ml，血HCG44064.7mIU/ml；B超示：宫内不规则暗区，大小约21mm×11mm；宫内稍强回声团（大小约20mm×7mm）；双侧附件回声未见明显异常，当时考虑稽留流产可能，建议住院治疗，患者拒绝。9月18日因阴道流血仍不止，且稍有增加，小腹无疼痛而复来就诊，查血孕酮59.72ng/ml,HCG73404.4mIU/ml；B超示：宫内混合性回声区（37mm×40mm×28mm，性质待定）；右附件稍低回声团（大小约19mm×14mm）；左侧附件回声未见明显异常。诊断“1、稽留流产？2、宫内混合性回声区性质待查”而入院。自有阴道流血开始，并未见有肉样物排出。孕前无服用避孕药及抗病毒等药物史，孕前一个月至今否认有感冒等病患史，否认毒物、放射线等接触史；无发热、呕吐、头晕、眼花、视物模糊等不适；无恶心呕吐等早孕反应。入院情况：阴道流血量少，色暗红，无腹痛腰酸，无发热恶寒，无头晕眼花，纳寐可，二便调。

既往史

既往史：否认有“冠心病”、“高血压病”、“糖尿病”等病史。否认有“肝炎”、“结核病”等传染病史，否认有重大外伤、手术、中毒及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：出生生长于原籍，未到过传染病疫区，无吸烟等不良生活嗜好，初中文化，生活居住条件一般，否认冶游史。 月经及婚育史：13岁月经初潮，月经规则，LMP2020-7-19 7/30天，量中、色暗红，无痛经，已婚，G0P0，爱人体健。 家族史：否认家族成员中有遗传病及传染病病史。

查体

T: 36.2℃，P: 90次/分，R: 20次/分，BP: 110/78mmHg。

一般情况：神清，精神可，发育正常，自动体位，查体合作。 皮肤粘膜：皮肤粘膜、巩膜无黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣及肝掌，皮肤弹性好。叩诊双肺呈清音，肺下界正常，听诊双肺未及异常音。  心脏：心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内1.0cm，波动范围正常。叩诊无异常，心率90次/分，律剂，听诊未及异常。 周围血管：无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。 腹部：腹平坦，无肠型、蠕动波及异常搏动。腹肌软，全腹无压痛，肝脾肋缘下未触及，胆囊、肾未触及。肠鸣音4次/分，未闻及气过水声及血管杂音。 肛门：外观未见异常。 脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲，各椎体无压痛及叩击痛。肋脊角无压痛。双下肢无肌肉萎缩，关节活动障碍，双上肢外观正常，关节活动自如，四肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。桡动脉、足背动脉搏动存在。双下肢无水肿。 神经系统:四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。 

专科情况：外阴发育正常，阴道内少量咖啡样血污，宫颈光滑，充血，稍呈暗紫色，有宫颈柱状上皮向外移行表现，无接触性出血，子宫前位，增大如孕2月，无压痛，活动度好，双附件无压痛，未及明显包块。

辅助检查

本院门诊查： 8月28日：血孕酮10.56ng/ml,雌二醇211.6pg/ml，血HCG4849mIU/ml；B超示：宫内不规则暗区，大小为5mm×4mm。 9月14日：孕酮81.03ng/ml,雌二醇709.41pg/ml，血HCG44064.7mIU/ml；B超示：宫内不规则暗区，大小约21mm×11mm；宫内稍强回声团（大小约20mm×7mm）；双侧附件回声未见明显异常。 09月18日：孕酮59.72ng/ml,血HCG73404.4mIU/ml；B超示：宫内混合性回声区（37mm×40mm×28mm，性质待定）；右附件稍低回声团（大小约19mm×14mm）；左侧附件回声未见明显异常。血常规、尿常规、肾功能、血糖、凝血四项、肝功能：未见明显异常。心电图：窦性心动过速，右心电轴偏转。

初步诊断

1.葡萄胎？ 2.稽留流产？

诊断依据

1.患者已婚，因停经61天，阴道流血22天入院。LMP2020-7-19，8月20日尿HCG弱阳性。 

2.查体：阴道内少量咖啡样血污，子宫前位，增大如孕2月。  

3.辅助检查：8月28日B超示：宫内不规则暗区，大小为5mm×4mm。9月14日B超示：宫内不规则暗区，大小约21mm×11mm；宫内稍强回声团（大小约20mm×7mm）；09月18日B超示：宫内混合性回声区（37mm×40mm×28mm，性质待定）。血HCG检查：8月28日-9月14日-9月18日分别为4849mIU/ml-44064.7mIU/ml-73404.4mIU/ml。连续3次B超检查显示宫内均未能探及有胎心搏动的胎儿组织，结合停经史、第一次早孕检测阳性时间，判断孕8周，宫内未见胎儿及孕囊胎盘组织，仅见混合性回声，考虑胚胎停育稽留流产可能，但流产后HCG仍处于高值，并连续大幅增高，因为葡萄胎可能性更大。

鉴别诊断

因考虑葡萄胎可能性更大，予以进行葡萄胎方面的鉴别诊断：

1.流产：葡萄胎病史与先兆流产相似，先兆流产有停经，阴道流血及腹痛毛病关，B超可见胎囊及胎心搏动。而葡萄胎时多数子宫大于相应孕周的正常妊娠，hCG水平持续高值，B超可以为蜂窝状或者混合性回声的表现，根据B超多可以做出初步的鉴别。

2.双胎妊娠：子宫大于相应孕周的正常单胎妊娠，hCG水平也稍高于正常单胎妊娠，在这方面容易与葡萄胎相混淆。B超检查看到宫内两个胎儿及胎盘胎囊组织即可心确诊。

诊治经过

1.入院后查肿瘤标志物肿瘤标志物CA125 55.14IU/mL，为轻度增高，胸位正位片未见肺部明显活动性病变，结合入院前的各项检查综合评估，目前无手术禁忌症，择期进行诊断性刮宫术。 

2.9月19日先予米索前列醇200ug阴道后穹窿放置，促进宫颈软化扩张，减少术中损伤及出血过多发生率。于当日下午行刮宫术，术前宫深9.0cm，术中刮出宫内物约50g，可见大量葡萄状透明物，未见明显羊水、胎儿及胎盘绒毛组织，术中出血约5ml，术后宫深8.5cm。术后缩宫素静脉滴注促进子宫收缩恢复。术前及术后予奥硝唑静脉滴注预防感染两天，予新生化片口服，益母草注射液肌注促进子宫复旧及促进子宫内膜恢复。 

3.术后恢复好，监测hCG：20日查为30768mIU/ml，24日查为2028.30mIU/ml，较入院时的数值以及20日数值相比显著下降。24日复查CA125已经降至正常值范围。9月21日B超复查示子宫内膜回声不均，内膜厚约0.6cm；双侧附件回声未见明显异常。病理检查：见分泌期子宫内膜，间质细胞蜕膜样变，可见胎盘绒毛及增生的滋养叶细胞，大部分绒毛水肿，间质血管消失、中央池形成；可见少量正常绒毛。诊断意见：（宫内物）部分性水泡状胎块。诊断为部分性葡萄胎。 4.术后血hCG下降幅度良好，阴道流血少，予出院。出院后嘱禁性生活1月，注意避孕至少6个月、建议工具避孕。定期复查血HCG：出院后每周测一次，直至连续3次阴性后改每月复查一次，共6个月；无阳转后改每2个月一次，共6个月，自第一次阴性后复查共计1年。

诊断结果

部分性葡萄胎

1.葡萄胎也称为水泡状胎块，是因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿而形成大小不一的水泡，水泡间以蒂相连成串，形如葡萄而命 名。葡萄胎分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两类，以完全性葡萄胎多见。部分性葡萄胎发生的高危因素有不规则月经，前次活胎妊娠均为男性、口服避孕药大于4年等，与饮食因素无关。本例患者为部分性葡萄胎，此次妊娠为初次妊娠，发明显早孕呕吐反应，无服用避孕药史，月经周期规律，此次妊娠中未发现有所列高危因素。 

2.诊断方面：部分性葡萄胎易误诊为流产，比较少见黄素囊肿形成，葡萄胎的诊断主要通过临床上有停经史，有停经后不规则阴道流血、腹痛、妊娠呕吐严重且出现时间较早，查体可有子宫大于停经月经。B超检查宫内探及水泡状胎块引起的超声图像改变及胎儿或羊膜腔组织。本例患者有较长时间的阴道少量出血，B超检查仅提示宫内混合性回声区（37mm×40mm×28mm，性质待定）；右附件稍低回声团（大小约19mm×14mm）。未见有明确的胎儿组织，有可能是胎儿在妊娠较早期已经停止发育，组织发生改变所致。葡萄胎时hCG的滴度通常较正常妊娠的相应孕周时高，多在200000IU/L，可高达2400000IU/L。本例患者按末次月经计算孕周近9周，血hCG检查最高值为73404.4IU/L，与常见的高值相比，低较多，考虑和部分性葡萄胎绒毛退行性变有关系，所以hCG升高不明显。确诊则依据刮宫后进行刮出物的病理检查提示为部分性葡萄胎进行。 3.治疗：葡萄胎一经确诊或者高度疑诊时，应及时清宫。一般选择吸刮术，缩短手术时间，减少出血，不易发生子宫穿孔。本例患者先行用米索前列醇软化扩张宫颈，以利于较大号吸宫进入宫内操作，减少对宫颈的影响。 子宫小于妊娠12周可以一次刮净，子宫大于妊娠12周或者术中感到难以一次性刮净时可于一周后行第二次刮宫处理。本例患者孕周8周+，在一次刮宫后B超复查未提示有确定的宫内组织残留，hCG大幅下降的情况下，未再予行第二次刮宫。 

4.随访：葡萄胎患者术后定期随访，可早期发现妊娠滋养细胞肿瘤并及时处理。1）hCG定期随访：血检，清宫后每周1次，直至连续3次正常后，改每个月1次，持续至少半年，之后改为每半年1次，共随访2年，国外推荐每2个月1次，共随访1年。本例患者考虑到家居农村，对随访坚持两年的可能性不确定，因此建议其每月1次半年后改每2个月1次，随访足1年。2｝随访除监测hCG变化外，还要注意月经是否规则，有无异常阴道流血，有无咳嗽，咯血及转移灶症状，并做妇科检查。必要时间隔一定时间做妇科B超，x线胸片或CT检查。 

5.避孕：建议术后至少6个月内避免怀孕，当hCG下降良好时hCG转阴6个月后可以考虑妊娠。也有建议术后1年内应避免怀孕。本例患者年轻，且hCG下降理想，因此暂建议避孕至少6个月。具体适宜时间仍需要根据此后的复查结果进行调整。避孕方式首选避孕套，也可以选择口服避孕药。一般不选择宫内节育器，以免子宫穿孔或者有混淆子宫出血原因的情况发生。