胫腓骨远端骨折切开复位内固定治疗病例

主诉

摔伤致右小腿远端肿胀、疼痛伴活动受限7小时入院

现病史

患者入院前7小时不慎摔伤，伤后立感摔伤致右小腿远端肿胀、疼痛伴活动受限，患者无昏迷史，无头晕头痛，无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，无大小便失禁，受伤过程能够回忆，受伤后急来我院急诊就诊，急诊查右踝关节正侧位X光片及右小腿CT示：右胫腓骨远端骨折，骨折明显移位。急诊以“右胫腓骨远端骨折”收住入院进一步诊治。患者自受伤以来，神志清，精神可，体重无著变，大小便未解。

既往史

患者既往体健，否认高血压病、糖尿病、心脏病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史和输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 36.8℃，P: 73次/分，R: 16次/分，BP: 125/67mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，神志清，急性面容，自主体位，平车推入院，检查合作。 叩诊清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率73次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。 腹 部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形、脊柱活动可。 神经系统：双下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：右小腿皮肤和粘膜无红肿及破损，右侧小腿远端压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，右侧小腿远端肿胀明显，活动受限，右侧足趾活动及感觉无异常，右侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。

辅助检查

右踝关节正侧位X光片及右小腿CT示：右胫腓骨远端骨折，骨折明显移位。

初步诊断

右胫腓骨远端骨折

诊断依据

1.患者入院前摔伤病史。 

2.查体：右小腿皮肤和粘膜无红肿及破损，右侧小腿远端压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，右侧小腿远端肿胀明显，活动受限，右侧足趾活动及感觉无异常，右侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。 

3.右踝关节正侧位X光片及右小腿CT示：右胫腓骨远端骨折，骨折明显移位。

鉴别诊断

根据患者摔伤病史，查体及影像学表现，可以诊断为“右胫腓骨远端骨折”，诊断明确。

诊治经过

患者入院后完善血常规、生化常规、凝血功能、胸片、心电图、腹部超声等检查，予以跟骨骨牵引，速碧林抗凝，排除手术禁忌症，在硬膜外麻醉下行右胫腓骨远端骨折切开复位内固定术，手术顺利，术后安返病房，术后予以低分子肝素抗凝，头孢呋辛预防感染，甘油果糖消肿，帕瑞昔布止痛等对症针刺治疗，定期采用碘伏伤口换药，2周后伤口拆线。

诊断结果

右胫腓骨远端骨折

该例患者为胫腓骨远端骨折，需要关注患者小腿肿胀情况，胫骨骨折患者仔细看后踝部位有没有骨折，也就是否存在张氏骨折。骨折移位比较大，腓骨属于低位骨折，患者皮肤条件好，首选还是内固定治疗。对于新鲜的胫腓骨双骨折，个人喜欢先复位胫骨，如果是陈旧胫腓骨双骨折，常常需要胫腓骨两侧同时切开游离后，才能方便骨折复位。复位后远端切开向近端插入胫骨钢板，近端尽量不切开。对于双钢板固定后皮肤张力较大的患者，可以行减张缝合，内外踝部位一定要以充分的软组织覆盖钢板，避免伤口张力过大裂开后钢板外漏。术后早期嘱患者行踝关节背伸，或者短时间内用支具将踝关节固定在轻度背伸位置，便于术后患者功能锻炼。