【基本信息】男、53岁、无
【发病原因】不慎摔倒
【临床诊断】左肘关节脱位+左桡骨小头粉碎性骨折+左肘关节侧副韧带损伤。
【治疗方案】全麻下行左桡骨小头骨折切开复位微型钢板内固定、肘关节外侧副韧带断裂重建手术治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】全麻下行左桡骨小头骨折切开复位微型钢板内固定、肘关节外侧副韧带断裂重建手术
左肘部肿痛畸形伴不敢活动2小时。
患者于2小时前,不慎摔倒,当即左肘部肿痛畸形伴不敢活动,急来我院就诊,急诊摄DR示:左肘关节脱位伴桡骨小头粉碎性骨折。急诊以左肘关节脱位伴桡骨小头骨折为诊断收入院治疗。病来无头痛头晕,无恶心呕吐,无胸闷气急,无胸腹痛,无肢体麻木、无力,无大小便失禁。
身体健康状况良好,否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史。
生于本地,未到过疫区,无不良嗜好。
T: 36.8℃,P: 92次/分,R: 20次/分,BP: 130/80mmHg。
一般情况: 发育正常,营养中等,主动体位,步入病房。急性面容,表情痛苦,神志清晰,查体合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血;毛发分布正常,温度与湿度正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅大小正常,无畸形;眼睑正常;结膜正常,巩膜无黄染;眼球正常,角膜正常,瞳孔等圆等大,对光反射正常;耳廓正常,外耳道无血性分泌物;无乳突压痛;有听力粗试障碍;鼻外形正常,无其他异常;无鼻窦压痛。口唇红润,黏膜正常,腮腺导管正常。舌正常,齿龈正常,齿列齐;扁桃体无红肿,咽部无充血,声音正常。 颈部:无抵抗感,颈动脉搏动正常;颈静脉正常;气管居中;肝颈静脉回流征阴性;甲状腺正常,对称。 胸部:胸廓正常。肺视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:正常,无胸前摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。肺下界肩胛线:右10肋间,左10肋间;移动度:右6.0cm,左6.0cm。听诊:呼吸规整,呼吸音正常,无啰音,语音传导正常,无胸摩擦音。 心 视诊:无心前区隆起,心尖搏动正常,心尖搏动位置正常。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:相对浊音界正常。听诊:心率92次/分,心律齐;心音S1正常,S2正常,S3无,S4无。无额外心音,无其他杂音。周围血管:无异常血管征。 腹部 视诊:外形正常,腹式呼吸存在;脐正常。触诊:柔软,无部位压痛,无反跳痛,无振水声,无腹部包块。未触及肝,未触及胆囊,无压痛,Murphy征:阴性。未触及脾;未触及肾,无输尿管压痛点。叩诊:肝浊音界存在,无移动性浊音,无肾区叩痛。听诊:肠鸣者正常,无气过水声,无血管杂音。 肛门直肠:未查 生殖器:未查 脊柱四肢:脊柱正常,棘突活动度正常。四肢异常,见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常,肌张力正常,无肢体瘫痪;肱二头肌反射:左未查,右正常。膝腱反射:左正常,右正常。跟腱反射:左正常,右正常。Hoffmann征:阴性;Babinski征:阴性;Kernig征:阴性。 专科检查:左肘部肿胀畸形,左肘关节弹性固定,左桡骨小头处压痛阳性,左肘关节活动障碍,左尺桡动脉可触及搏动,左手指感觉运动良好。
DR示:左肘关节脱位伴桡骨小头粉碎性骨折。
左肘关节脱位,左桡骨小头粉碎性骨折,左肘关节侧副韧带损伤,
1.病史:左肘部肿痛畸形伴不敢活动2小时。 2.查体:左肘部肿胀畸形,左肘关节弹性固定,左桡骨小头处压痛阳性,左肘关节活动障碍,左尺桡动脉可触及搏动,左手指感觉运动良好。 3.影像学检查:DR示:左肘关节脱位伴桡骨小头粉碎性骨折。
1.软组织损伤:局部肿痛但无明显畸形,无骨擦感及反常活动等骨折体征,本病例具有骨折阳性体征,影像学检查支持骨折,故可排除软组织损伤。 2.病理性骨折:轻度外伤后即发生骨折,影像学检查会存在骨质内异常阴影,患者有明显的外伤史,X线片未见明显的骨质破坏,暂可排除。
患者入院后,完善相关检查(血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT),给予手法整复肘关节脱位石膏外固定,局部冷敷,给予注射用七叶皂苷钠10mg静点以消肿,给予酮咯酸氨丁三醇2ML日2次静点以镇痛,各项检查回报无明显异常,根据影像学检查手术指征明确,待肿胀消退后于入院第7天行手术治疗,术前1小时给予注射用头孢西丁2.0静点以预防感染,拆除石膏托,于全麻下行左桡骨小头骨折切开复位微型钢板内固定、肘关节外侧副韧带断裂重建手术治疗。术后石膏托外固定4周,给予注射用复方骨肽150mg日1次静点以促进骨折愈合,给予甘露醇125毫升日2次静点以消除肿胀预防骨筋膜室综合症,给予口服吲哚美辛预防骨化性肌炎,给予止痛泵镇痛治疗,给予局部冷疗以减轻肿胀,中医透药导入以促进肿胀消退,定期换药,术后14天拆线见切口1/甲愈合,术后4周拆除外固定指导患者行肘关节屈伸功能锻炼,患者康复出院。
左肘关节脱位,左桡骨小头粉碎性骨折,左肘关节侧副韧带损伤。
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