急性脑梗塞的诊疗经过个人小结

主诉

左侧肢体乏力伴头晕1天

现病史

缘于入院前1天无明显诱因下突发左侧肢体乏力、麻木，行走不稳，伴头晕，无视物旋转，无头痛，无人事不省，无四肢抽搐，无口角歪斜、口角流涎，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无二便失禁等不适。今晨就诊我院急诊，急诊查“颅脑＋肺部CT平扫1.颅脑CT平扫未见明显异常。2.右肺中叶少许陈旧灶。颅脑MR：右基底节急性脑梗塞。今为求系统诊治，门诊遂拟“急性脑梗塞”收住入院。发病以来：精神疲乏，未进食，二便正常，近期体重无明显变化。

既往史

否认“糖尿病、冠心病”等病史；否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染病史及传染病接触史；否认其他药物及食物过敏史；否认外伤、其他手术及输血史。

查体

T: 36.5℃，P: 90次/分，R: 20次/分，BP: 181/84mmHg。

神志清楚，发育正常，营养一般，自动体位，对答切题，查体合作。颈静脉未见怒张，肝颈回流征 阴性。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线处，无震颤，心相对浊音界无明显缩小或扩大。心率90次／分，律齐，P2≈A2,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹平坦，未见肠型及胃蠕动波。腹肌软，腹部无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，各输尿管体表投影点无压痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，无振水音，肠鸣音约3次／分。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。神经系统检查：神志清楚，查体合作，定向力、认知力、理解力正常；颈软，脑膜刺激征阴性；双侧瞳孔等大等圆，直径约2. 5mm,对光反射灵敏，额纹对称存在，双侧鼻唇沟对称，咽反射正常，余颅神经（一），双侧肌张力正常，左上肢肌力5-级，左下肢肌力5-级，左侧肢体肌力正常，双侧深、浅感觉正常，左侧病理征阳性，右侧病理征未引出。

辅助检查

1.颅脑＋肺部CT平扫：1.颅脑CT平扫未见明显异常。2.右肺中叶少许陈旧灶。 2.颅脑MR：右基底节急性脑梗塞。 3.血常规：大致正常。 4.生化全套：尿酸 398 umol/L,葡萄糖测定 6. 25 mmol/L,总胆固醇 5. 80 mmol/L。

初步诊断

1.右基底节急性脑梗塞 2.高血压病3级（很高危） 3.高尿酸血症 4.高胆固醇血症

诊断依据

1.患者老年女性，以“左侧肢体乏力伴头晕1天”为主诉入院。 

2.查体：BP181/84mmHg，神志清楚，查体合作，定向力、认知力、理解力正常；颈软，脑膜刺激征阴性；双侧瞳孔等大等圆，直径约2. 5mm,对光反射灵敏，额纹对称存在，双侧鼻唇沟对称，咽反射正常，余颅神经（一），双侧肌张力正常，左上肢肌力5-级，左下肢肌力5-级，右侧肢体肌力正常，双侧深、浅感觉正常，左侧病理征阳性，右侧病理征未引出。 

3.辅助检查：颅脑MR：右基底节急性脑梗塞。

鉴别诊断

①脑出血：该病常发生于高血压病患者，常于情绪激动或剧烈活动时发生，表现为偏瘫、偏麻、饮水呛咳等，甚至可出现昏迷，头颅CI平扫可见高密度出血灶，该患者颅脑CT提示未见明显出血病灶，暂不考虑。 

②脑肿瘤：该病平素一般无特殊表现，可在肿瘤快速生长或破裂出血时出现偏瘫、偏麻、神志障碍等症状，头颅CT平扫可见颅内占位病变及周围水肿带，患者头颅CT平扫不支持，暂不考虑。 ③短暂性脑缺血发作：TIA好发于中老年人，可表现为肢体无力、失语等症状，一般持续10-20分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，与患者不符，暂不考虑。

诊治经过

入院后予神经内科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食，监测生命征。完善相关辅助检查，如三大常规、心脏彩超、消化彩超、颈动脉彩超等。治疗上予监测及控制血压、血糖，“胞磷胆碱”改善脑细胞代谢、“阿司匹林”抗血小板聚集、“阿托伐他汀”调脂稳定斑块、“丁苯酞”促进侧支循环建立，“甲磺酸倍他司汀”抗晕动、改善脑血流等治疗。

诊断结果

1.右基底节急性脑梗塞 2.高血压病3级（很高危） 3.高尿酸血症 4.高胆固醇血症

急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）诊断需符如下标准：急性起病；局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24小时以上（当缺乏影像学责任病灶时）；排除非血管性病因；脑CT/MRI排除脑出血。 

急性脑梗塞救治原则

一、一般处理包括气道与呼吸功能维持、心脏监测、体温控制、血压.血糖管理、营养支持等。 

二、专科处理：

（一）溶栓，溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂（时间窗发病后4. 5小时内）和尿激酶（时间窗发病后6小时内） 。

（二）血管内介入治疗，包括动脉溶栓、机械取栓、血管成形术和支架置入术。

（三）抗血小板治疗，

（四）抗凝治疗，

（五）降纤治疗，

（六）扩容治疗，

（七）扩张血管，

（八）其他改善脑血循环药物，

（九）神经保护。 

三、急性期并发症的处理：包括脑水肿与颅内压增高，梗死后出血，癫痫，肺炎，排尿障碍与尿路感染，深静脉血栓形成和肺栓塞等。

四、早期康复。

五、二级预防。 此病例，患者急性起病，突发左侧肢体乏力、麻木，行走不稳，伴头晕。颅脑MR提示右基底节急性脑梗塞。故目前诊断明确，患者发病1天入院，血压＞180mmHg，目前无溶栓适应症。入院后治疗上予监测及控制血压、血糖，改善脑细胞代谢、抗血小板聚集、调脂稳定斑块、促进侧支循环建立，改善脑血流等处理，病情好转出院。