【基本信息】男、32岁、
【发病原因】外伤致伤左踝
【临床诊断】左踝关节骨折伴下胫腓分离
【治疗方案】硬膜外麻醉下行左踝关节骨折切开复位内固定
【治疗结果】病情好转
【病案重点】硬膜外麻醉下行左踝关节骨折切开复位内固定
男性,32岁,
摔伤致左踝关节肿胀疼痛、畸形伴活动受限3小时
患者入院前3小时,外伤致伤左踝,伤后立感左踝关节肿胀疼痛、畸形伴活动受限,患者无昏迷史,无头晕头痛,无恶心呕吐,无气急胸闷,无腹痛腹胀,无大小便失禁,受伤过程能够回忆,受伤后急来我院急诊就诊,急诊查左踝正侧位X光片及CT示:左踝关节骨折,下胫腓分离,骨折明显移位。急诊以“左踝关节骨折伴下胫腓分离”收住入院进一步诊治。患者自受伤以来,神志清,精神可,体重无著变,大小便未解。
患者既往体健,否认高血压病、糖尿病、心脏病等病史;否认肝炎、结核等传染病史;否认手术史和输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。
T: 36.5℃,P: 76次/分,R: 16次/分,BP: 121/67mmHg。
一般情况:发育正常,营养良好,神志清,急性面容,自主体位,平车推入院,检查合作。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部:头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,无包块。眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射正常。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。 颈部:无抵抗,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,质软。 胸 部:胸廓正常,胸骨无压痛,双侧乳房正常对称,无包块,无压痛。 肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。 心脏:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心率76次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常。 腹 部:腹部平坦,柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音节存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。 肛门直肠:未查。 生 殖 器:未查。 脊柱四肢:脊柱无畸形、脊柱活动可。 神经系统:双下肢肌力5级,生理反射存在,病理征未引出。 专 科 情 况:左踝关节畸形,肿胀明显,局部压痛,屈伸活动受限,左侧足趾活动及感觉无异常,左侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。
左踝正侧位X光片及CT示:左踝关节骨折,下胫腓分离,骨折明显移位。
左踝关节骨折伴下胫腓分离
1.患者入院前外伤病史 2.查体:左踝关节畸形,肿胀明显,局部压痛,屈伸活动受限,左侧足趾活动及感觉无异常,左侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。 3.影像学:左踝正侧位X光片及CT示:左踝关节骨折,下胫腓分离,骨折明显移位。
根据患者入院前外伤病史,查体,及影像学表现,左踝关节骨折伴下胫腓分离诊断明确。
患者入院后完善血常规、生化常规、凝血功能、胸片、心电图、腹部超声等检查,排除手术禁忌症,在硬膜外麻醉下行左踝关节骨折切开复位内固定,手术顺利,术后安返病房,予以速碧林抗凝,头孢呋辛钠抗炎预防感染,帕瑞昔布缓解疼痛,甘油果糖消肿等治疗,定期采用碘伏伤口换药,2周后伤口拆线,三月内免负重,三月作用拆除下胫腓螺钉,开始下地功能锻炼。
左踝关节骨折伴下胫腓分离
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