【基本信息】男、72岁、农民
【发病原因】不慎跌倒
【临床诊断】左股骨远端粉碎性骨折
【治疗方案】全麻下行左侧股骨远端骨折切开复位内固定术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】全麻下行左侧股骨远端骨折切开复位内固定术
男性,72岁,农民
跌倒致左膝部疼痛活动受限两小时
患者于两小时前不慎跌倒,当即感左膝部疼痛,不能活动,不能站立行走。伤后无原发性昏迷史,能回忆受伤经过,无恶心呕吐,无胸闷气急,无胸腹部疼痛,无肢体麻木、偏瘫,无大小便失禁。至我院急诊,左股骨三维CT示:左股骨远端骨折,断端移位.为求进一步诊治,收住入院。患者伤来神志清,未进食,未解大小便。
平素健康状况良好 ,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史,否认输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。
T: 36.2℃,P: 75次/分,R: 18次/分,BP: 138/82mmHg。
一般情况:发育正常,营养良好,神志清晰,急性面容,自主体位,平车推入病房,检查合作。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部:头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,无包块。眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射正常。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,齿龈正常,齿列齐,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。颈部:无提抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,质软。 胸 部:胸廓正常,胸骨无压痛,乳房正常对称,无包块,无压痛,未见乳头分泌物。肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊呈正常清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。心:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心率75次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常血管征。 腹 部:外形正常,脐正常,腹部柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音节存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。 肛门直肠:未查。 生 殖 器:未查。 脊柱四肢:见专科情况。 神经系统:肌力、肌张力见专科情况,生理反射存在,病理征未引出。 专 科 情 况 脊柱无明显畸形,棘突无明显压痛叩痛;骨盆分离挤压试验阴性;左膝部肿胀,左膝上压痛(+),活动受限,左足背动脉搏动存在,皮肤感觉无明显减退。
左股骨三维CT示:左股骨远端粉碎性骨折,断端移位.
左股骨远端粉碎性骨折
患者为老年男性,有明确的左侧膝关节外伤病史,主诉:跌倒致左膝部疼痛活动受限两小时,专科检查:脊柱无明显畸形,棘突无明显压痛叩痛;骨盆分离挤压试验阴性;左膝部肿胀,左膝上压痛(+),活动受限,左足背动脉搏动存在,皮肤感觉无明显减退。结合辅助检查:左股骨三维CT示:左股骨远端粉碎性骨折,断端移位.故 左股骨远端粉碎性骨折诊断明确。
1.病理性骨折,表现为轻度外伤后即发生骨折,拍片提示骨质内异常阴影,患者有明显的外伤史,x线片未见明显的骨质破坏,暂可排除; 2.陈旧骨折,表示3周之前的外伤史,骨折尚未愈合,伴活动障碍,但局部肿胀及压痛程度不明显,而患者体征示局部压痛明显,肿胀明显,伴骨擦感,拍片提示骨折,考虑为新鲜骨折。
患者入院后完善相关术前检查(血常规,肝肾功能,血糖,凝血功能,心电图,输血前八项等),左侧胫骨结节牵引治疗,给予复方甘露醇37.5g、q12h消肿治疗,乳酸钠林格针500ml、qd补液治疗,相关术前检查无明显手术禁忌症,相关检查结果正常,于入院后第5天肿胀明显好转后在全麻下行左侧股骨远端骨折切开复位内固定术,手术顺利,术后予以甘露醇125ml、q12h消肿,复方骨肽150mg、qd促进骨愈合治疗,术后24小时后无明显出血的情况予达肝素钠针0.2ml,qd抗凝治疗,术后复查X片示:原左侧股骨远端骨折内固定术后,现内固定器在位,位置尚可。治疗2周后切口愈合可,患者病情稳定,拆线后予以出院。
左股骨远端粉碎性骨折
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