脑室腹腔引流术后合并肠梗阻、2型糖尿病治疗

主诉

腹胀、腹痛、恶心，停止排气排便1天

现病史

患者诉缘于1天前无明确诱因感腹部阵发性钝痛，以下腹为著，不能自行缓解，伴腹胀、恶心，无呕吐，并出现排气排便停止，无发冷、发热，无心悸、胸闷、气短，无咳嗽咳痰，无尿频、尿痛及肉眼血尿，发病后曾于当地医院诊断为“肠梗阻”，予开塞露120ml肛注未缓解，为求诊治而来我院，门诊以“肠梗阻”收入院。

既往史

既往“脑室腹腔引流术后20年，2型糖尿病病史2年，慢性胆囊炎病史1年”，长期口服药物治疗，无外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T: 36.6℃，P: 68次/分，R: 20次/分，BP: 130/80mmHg。

T:36.6℃，P:68次/分，R:20次/分，BP:130/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，皮肤弹性正常，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。自右侧颈部皮下可触及一条索状物直至右侧腹壁入腹腔。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率 68次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹略膨隆，腹式呼吸减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及逆蠕动波，肝脾肋缘下未及，肝区，双肾区无叩击痛，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以下腹为重，叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音。

辅助检查

化验回报示：血葡萄糖8.03mmol/L。腹部CT示：肝脏大小、形态正常，实质内未见异常密度影，肝内、外胆管未见扩张，胆囊大小正常，壁略厚，腔内未见明确阳性结石。脾脏、胰腺形态、大小及密度未见异常。右侧腹壁及腹腔内可见引流管影。肠腔内可见多发液气平面，盆腔小肠结构紊乱。左肾可见类圆形低密度影，盆腔内可见条带状液体密度影。印象诊断：胆囊壁略厚，右侧腹壁及腹腔内引流管，肠梗阻，左肾囊肿，盆腔少量积液。

初步诊断

单纯性肠梗阻,脑室腹腔引流术后,慢性胆囊炎,2型糖尿病,左肾囊肿,盆腔少量积液。

诊断依据

1.中年男性，急性病程； 

2. 患者1天前感腹部阵发性钝痛，以下腹为著，伴腹胀、恶心，无呕吐，并出现排气排便停止； 

3.查体：自右侧颈部皮下可触及一条索状无直至右侧腹壁入腹腔。腹略膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以下腹为重，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音； 4.化验回报示：血葡萄糖8.03mmol/L。CT示：胆囊壁略厚，右侧腹壁及腹腔内引流管，肠梗阻，左肾囊肿，盆腔少量积液。

鉴别诊断

1.绞窄性肠梗阻：主要表现为持续性腹痛阵发性加剧，恶心、呕吐血性及咖啡样物，排血性便，腹部可见孤立而涨大的肠袢。本例患者1天前感腹部阵发性钝痛，以下腹为著，伴腹胀、恶心，无呕吐，并出现排气排便停止；查体腹略膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以下腹为重，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音；可以鉴别。 

2.上消化道穿孔：患者多有胃十二指肠溃疡病史，突发腹部刀割样剧痛，查体全腹压痛，反跳痛、肌紧张，立位腹平片见膈下游离气体即可明确诊断。本例患者1天前感腹部阵发性钝痛，以下腹为著，伴腹胀、恶心，无呕吐，并出现排气排便停止；查体腹略膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以下腹为重，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音；可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，予持续胃肠减压，温肥皂水800毫升灌肠，维持水电解质及酸碱平衡，病情未缓解，保守治疗72小时无效，腹痛进行性加重，行剖腹探查术。术中见距回盲部1.5米处小肠粘连成团，近端肠管高度扩张，无法分离粘连，行肠切除肠吻合术。观察肠系膜血供，于拟切除肠段“V”形切开肠系膜，结扎切断血管，残端双重结扎，分离拟切除线外1cm系膜。观察肠管血运良好，于拟切除肠管两端外侧2cm处斜行置两把肠钳，内侧端置有齿血管钳，切除小肠约80厘米。吸引器吸出扩张肠管内容物，残端消毒，行端端吻合。于系膜缘和对系膜缘浆肌层各缝一针牵引线，吻合口后壁全层间断内翻缝合，前壁间断内翻缝合，松去肠钳，浆肌层包埋，吻合口可通过拇指末节。关闭肠系膜，观察肠管血运良好，关腹。术后预防大肠杆菌感染，予注射用阿莫西林克拉维酸钾1.2加入0.9%氯化钠注射液100毫升，静点日三次，同时维持水电解质及酸碱平衡，胰岛素控制血糖等治疗，7天痊愈出院。

诊断结果

单纯性肠梗阻,脑室腹腔引流术后,慢性胆囊炎,2型糖尿病,左肾囊肿,盆腔少量积液。

支气管扩张症是由于各种原因引起支气管树病理性、永久性扩张，导致反复化脓性感染的气道慢性炎症性疾病，临床上表现为持续或反复地咳嗽、咯痰，有时伴有咯血，症状反复发作，可导致呼吸功能障碍及慢性肺原性心脏病。 支气管扩张症除了对症治疗，更需要确定并治疗潜在病因以阻止疾病进展，维持或改善肺功能，减少急性加重，减少日间症状以提高生活质量。 1.病因治疗。 2.排痰：主动促进痰液排出、保持气道通畅是支气管扩张症患者长期治疗的重要环节。可单独或联合应用体位引流，振动拍击，主动呼吸训练，雾化吸入盐水、祛痰药物，胸壁高频振荡技术等祛痰技术促进痰液排出。 3.抗菌药物治疗：支气管扩张症患者出现急性加重合并局部症状恶化，应考虑应用抗菌药物。急性加重一般是由定植菌群引起。另外需要定期评估患者支气管细菌定植状况，根据有无铜绿假单胞菌感染的危险选择抗菌药物。急性加重期抗菌药物治疗疗程应为14d。 4.抗炎治疗：慢性气道炎症是支气管扩张症重要的发病机制。吸入糖皮质激素可拮抗气道慢性炎症，减少痰量，提高生活质量。 5.咯血的治疗：大咯血时首先应保证气道通畅，改善氧合、稳定血流动力学状态。 6.外科手术治疗：大多数支气管扩张症患者不需要手术治疗。手术适应证包括：（1)积极药物治疗仍然难以控制症状；（2)大咯血危及生命或经药物、介入治疗无效者等等。 7.对症治疗：（1)支气管扩张剂。支气管扩张症可应用支气管扩张剂缓解症状，治疗前应进行支气管舒张试验，以评价气道对β2受体激动剂或抗胆碱能药物的反应性，从而指导用药。（2)氧疗。对合并呼吸衰竭有氧疗指征的患者应给予氧疗。（3)无创通气。合并慢性呼吸衰竭的支气管扩张症患者应用无创通气可提高生活质量，缩短住院时间。（4)康复训练。吸气肌训练可显著改善患者运动耐力和生活质量。 8.患者教育管理与预防：平时要加强锻炼、改善营养可增强体质；接种流感疫苗、肺炎疫苗可减少急性加重次数；免疫调节如气管炎疫苗、卡介苗提取素的应用可能对支气管扩张症的感染预防也有效。