【基本信息】女、52岁、农民
【发病原因】病因不明,与自身免疫性抗原有关
【临床诊断】桥本氏甲状腺炎
【治疗方案】经颈侧径路行甲状腺左侧叶及包块切除+喉返神经探查术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】经颈侧径路行甲状腺左侧叶及包块切除+喉返神经探查术
发现颈部包块4+年,颈部疼痛不适1+年
患者于4+年前无意间,发现颈部偏左侧一包块,无说话费力、畏寒、发热、头昏、头痛、咽喉疼痛、咳嗽、咯痰、呼吸不畅、吞咽梗阻,无多饮、多食、怕热、手震颤,院外院外未行特殊处理(具体不详),上述症状未缓解。1+年前患者常感颈部右侧隐痛不适,无声嘶、饮食呛咳,无咽喉疼痛、咳嗽、咯痰、呼吸不畅、吞咽梗阻,三天前为进一步诊治来我院就诊,甲状腺彩超提示:甲状腺左侧叶及峡部增厚,甲状腺左侧叶囊性结节。甲状腺实质回声增粗不均匀(桥甲炎?),在门诊拟诊断为“甲状腺包块”收入院,患者自发病以来精神状态良好,饮食正常,睡眠良好,体重无明显变化,小便正常,大便正常。
4+年前行子宫息肉手术(具体不详),否认肝炎史、疟疾史、结核史,否认高血压史、冠心病史,否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史,否认手术史、外伤史、输血史,否认过敏史,预防接种史不详。
T: 36.6℃,P: 70次/分,R: 20次/分,BP: 120/60mmHg。
T:36.6℃,P:70次/分,R:20次/分,BP:120/60mmHg。
发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自主体位,步态正常,神志清楚,检查合作。皮肤黏膜色泽正常,无皮疹,无皮下出血,毛发分布正常,皮肤温度和湿度正常, 弹性正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常,无畸形,无其他异常。双眼眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜透明,反射正常,瞳孔等圆,左3mm 右3mm,对光反射正常。舌体正常,伸舌居中,牙龈正常,牙列齐。胸廓:正常。乳房:正常对称。肺脏:视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。听诊:呼吸规整,两肺呼吸音清,两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音,语音传导正常,无胸膜摩擦音。心脏:视诊:心前区无隆起,心尖搏动正常,位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:心界扩大无听诊:心率70次/分,心律齐,心音正常,无额外心音,各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊:外形正常,无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹,左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝,腹式呼吸存在,脐正常,无分泌物。腹部触诊:腹肌柔软,左、右、上、下腹部无压痛,无反跳痛,无液波震颤,无振水声,无腹部包块,肝未触及,胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性,脾未触及,双肾未触及,双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊:肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线肋间,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩痛。听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常,病理征未引出。脊柱正常,活动度正常,四肢正常,全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限,肌肉无压痛及萎缩,无下肢静脉曲张,无杵状指、趾。腹壁反射正常,四肢肌张力正常,四肢肌力5级,左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。
专科情况:耳:双侧耳廓无畸形,无瘘管,皮肤无红肿,外耳道无狭窄,清洁干燥,鼓膜色泽正常,标志形态清楚,动度好,中耳腔无积液,乳突区无红肿压痛,咽鼓管通畅,双侧Rinne(+)、Weber(=)、双侧Schwabach(+)。鼻:外鼻居中无畸形,双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂,双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润,双侧下鼻甲无充血,不肥大,双侧中鼻甲无充血,不肥大,鼻中隔基本居中,双侧鼻窦区无压痛,无隆起。
咽喉:咽部粘膜无充血,双侧腮腺导管开口正常,软腭正常,硬腭正常,悬雍垂正常,双侧腭扁桃体无肥大,隐窝口未见分泌物,咽腭弓无充血,舌腭弓无充血,咽后壁无滤泡,无充血。鼻咽粘膜正常,鼻咽腔正常,咽鼓管正常,咽鼓管圆枕光滑,无新生物,咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液,无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大,会厌居中,活动好,粘膜光滑,未见明显新生物,杓会厌皱襞粘膜光滑,室带对称光滑,喉室无狭窄,双侧声带表面光滑,动度对称,声门闭合可。
颈部:颈部对称无抵抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,双侧颌下腺正常,双侧颌下淋巴结正常,气管居中, 肝颈静脉回流征阴性。右侧舌骨大角区压痛不适,甲状腺左侧叶II度肿大,甲状腺稍压痛,无震颤、血管杂音,颈部浅表淋巴结无肿大,颈部深淋巴结无肿大。
2021.2.15彩超提示:甲状腺左侧叶及峡部增厚,甲状腺左侧叶囊性结节(TI-**S2类)。甲状腺实质回声增粗不均匀(桥甲炎?请结合临床)。2021-02-18 新冠病毒核糖核酸测定: 阴性(-);
甲状腺左侧叶肿物,桥本氏甲状腺炎
1.患者中年女性,起病隐匿,病程长。
2.以发现颈部包块4+年,颈部疼痛不适1+年为主要表现。
3.查体:颈部对称无抵抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,双侧颌下腺正常,双侧颌下淋巴结正常,气管居中, 肝颈静脉回流征阴性。右侧舌骨大角区压痛不适,甲状腺左侧叶II度肿大,甲状腺稍压痛,无震颤、血管杂音,颈部浅表淋巴结无肿大,颈部深淋巴结无肿大。
4.辅查:2021.2.15彩超提示:甲状腺左侧叶及峡部增厚,甲状腺左侧叶囊性结节(TI-**S2类)。甲状腺实质回声增粗不均匀(桥甲炎?请结合临床)。2021-02-18 新冠病毒核糖核酸测定: 阴性(-);
本病当与“甲状腺癌”鉴别,甲状腺癌早期多无明显症状,偶尔发现甲状腺肿块,质硬,不光滑,吞咽时活动度低,肿块增大时伴有吞咽困难,呼吸不畅,声音嘶哑等,颈部可扪及淋巴结肿大。病检可明确。
因患者目前颈部包块有明显疼痛感,而且桥本氏甲状腺炎临床也是导致甲状腺癌的高危因素,患者目前有强烈要求手术治疗,解决临床症状的意愿,故而安排手术治疗。
于2021年02月19日在全麻下行“经颈侧径路行甲状腺左侧叶及包块切除+喉返神经探查术”。
术中所见:甲状腺左侧叶弥漫性肿胀,质硬,与周围带状肌稍粘连,甲状腺左侧叶上极扪及数个囊性包块,最大约为0.5*0.0.3*0.4cm,光滑、圆、质地中等,与腺组织分界清,甲状腺右侧叶肿胀,探查未发现肿瘤,峡部正常。大体标本剖开后见囊实性病变,内容物光滑;术中完整切除病灶,标本病检。
手术过程:1.患者取仰卧位,垫肩,全麻成功后常规消毒铺巾。2.左侧锁骨上缘作顺皮纹皮肤切口,深达颈阔肌深面。3.在颈阔肌深面向上游离皮瓣,暴露胸锁乳突肌。4.电刀打开胸锁乳突肌前缘,暴露颈血管鞘及肩胛舌骨肌,肉眼直视下保护颈血管鞘,切断肩胛舌骨肌,充分暴露带状肌。5.将胸锁乳突肌及颈血管鞘向外侧牵拉,分离甲状腺与颈前带状肌之间的间隙,将带状肌向内侧牵拉,探查如上述。6.向上、向右提起甲状腺左侧叶,超声刀切断、结扎甲状腺中静脉,在甲状腺背面解剖上下旁腺,在气管食管沟解剖喉返神经,肉眼直视下保护喉返神经及甲状旁腺。7.分离切断甲状腺下极,结扎及双极止血。8.紧贴真被膜分离、切断甲状腺峡部,保持气管壁完整,将甲状腺左侧叶及肿块向上极游离。9.切断甲状腺上极,双重结扎及双极止血,将甲状腺左侧叶及肿块完整切除,送术中冰冻。10.探查颈部第六区淋巴结,淋巴结无肿大,探查甲状腺右侧叶,如上述。11.术中冰冻回示:(甲状腺左侧叶及包块)桥本氏甲状腺炎。12.检查无明显渗血及包块残留,甲状腺峡部“8”字缝合,置入负压引流管一根并固定。13.可吸收线分层关闭切口,消毒后可吸收线皮内缝合皮肤切口。术毕。手术中无并发症发生,出血10ml。
送检标本:甲状腺左侧叶及肿块桥本氏甲状腺炎。
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