57岁患者左颈部一包块，没想到竟是甲状腺癌

主诉

发现颈部左侧包块1+年,伴局部疼痛3天

现病史

患者于1年前,无意间发现颈部偏左侧一包块，无说话费力、畏寒、发热、头昏、头痛、咽喉疼痛、咳嗽、咯痰、呼吸不畅、吞咽梗阻，无多饮、多食、怕热、手震颤，院外院外未行特殊处理。3天前出现颈部右侧疼痛不适，于我院门诊就诊，行超声示：1、甲状腺左侧叶弱回声占位（TI-RADS 4c类）；2、甲状腺右侧叶结节（TI-RADS 3类：考虑结节性甲状腺肿）；3、双侧颈部见淋巴结，左侧部分结构异常。予以口服药物（具体用药不详）后局部疼痛好转，为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“甲状腺左侧叶包块：ca?其他 甲状腺右侧叶包块：结节性甲状腺肿？其他”收入院，患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 36.0℃，P: 66次/分，R: 20次/分，BP: 136/84mmHg。

T:36.0℃，P:66次/分，R:20次/分，BP:136/84mmHg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，左3mm  右3mm，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率66次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线肋间，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。
专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜完整、内陷，标志形态清楚，动度好，中耳腔无积液，乳突区无红肿压痛。鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，稍肥大，双侧中鼻甲无充血，稍肥大，鼻中隔不规则偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。咽喉：咽部粘膜无充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺右侧叶扪及一包快，约2.5*2.0cm，质硬，随吞咽上下活动，压痛（+-），颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

2021.02.13门诊超声示：

1.甲状腺左侧叶弱回声占位（TI-RADS 4c类）；

2.甲状腺右侧叶结节（TI-RADS 3类：考虑结节性甲状腺肿）；

3.双侧颈部见淋巴结，左侧部分结构异常。

初步诊断

甲状腺左侧叶包块待诊:ca？

诊断依据

1.患者中年男性，起病隐匿，病程长。 

2.患者因发现颈部左侧包块1+年,伴局部疼痛3天入院。 

3.查体见：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺右侧叶扪及一包快，约2.5*2.0cm，质硬，随吞咽上下活动，压痛（+-），颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。 

4.辅助检查示：

2021.02.13门诊超声示：

1.甲状腺左侧叶弱回声占位（TI-RADS 4c类）；

2.甲状腺右侧叶结节（TI-RADS 3类：考虑结节性甲状腺肿）；

3.双侧颈部见淋巴结，左侧部分结构异常。

鉴别诊断

本病当与“甲状腺癌”鉴别，甲状腺癌早期多无明显症状，偶尔发现甲状腺肿块，质硬，不光滑，吞咽时活动度低，肿块增大时伴有吞咽困难，呼吸不畅，声音嘶哑等，颈部可扪及淋巴结肿大。病检可明确。

诊治经过

入院后完善术前准备，征求患者意见，患者及家属要求直接手术探查。故而安排手术。完善术前准备， 

于2021年02月19日在全麻下行“甲状腺癌根治性切除+双侧喉返神经探查术+甲状腺旁腺自体移植术”。
术中见：甲状腺左侧叶见一包块，位于腺叶中份，大小约为2.0×2.0×1.5cm，质地坚硬，与周围甲状腺组织及带状肌粘连紧密，剖开后呈鱼肉状，中间见钙化坏死灶；甲状腺右侧叶可扪及数个包块，最大约0.6*0.5*0.4cm，形圆，质地中等，活动度可；甲状腺峡部正常。双侧中央区淋巴结部分长大，最大约0.5*0.6*0.5cm，质硬，活动度差。术中完整切除病灶，标本病检。

手术过程：

1.患者取仰卧位，全麻成功后，垫肩，常规消毒铺巾。

2.自颈前胸骨上窝一横指作顺皮纹皮肤切口两侧达胸锁乳突肌前沿，深达颈阔肌深面，显示颈前带状肌。

3.在颈阔肌深面向上下游离皮瓣，上至甲状软骨角，下至胸骨上切迹，悬吊皮瓣。

4.在颈部正中，电刀纵形切开颈白线，游离颈前带状肌，探查甲状腺左右叶所见如上述。

5.分离甲状腺左侧叶与颈前带状肌，见包块与带状肌粘连紧密，超声刀分离甲状腺左侧叶及包块。

6.将甲状腺左侧叶向外上方牵拉，在甲状腺下极钝性分离，钝性解剖分离喉返神经，肉眼直视下保护喉返神经，解剖并识别可疑下甲状旁腺，切断甲状腺下极血管，结扎并用双极止血，可疑下甲状旁腺送病检。

7.将甲状腺向内侧牵拉，切断、结扎甲状腺中静脉。

8.分离环甲间隙，切断甲状腺上极血管及上极，结扎并用双极电凝止血，解剖未见上甲状旁腺。

9.将甲状腺向外侧牵拉，切断甲状腺峡部，紧贴真被膜分离、切断甲状腺侧韧带及悬韧带，保持气管壁完整，将甲状腺左侧叶及包块完整切除，将包块剖开后送术中冰冻，创面用双极电凝止血。

10.探查病清除左侧中央区淋巴结，部分淋巴结肿大、质硬，术中送冰冻。

11.冰冻结果示：（甲状腺左侧叶包块）乳突状癌。（左侧中央区淋巴结）送检六枚淋巴结，其中2枚见癌转移。（左下甲状旁腺）送检物为甲状旁腺组织。

12.同法切除甲状右侧叶及峡部，清扫右侧中央区淋巴结，完整保留右侧上、下甲状旁腺、喉返神经，彻底止血。10.将左下甲状旁腺移植于左侧胸锁乳突肌内。

13.冲洗术腔，检查无明显渗血及甲状腺残留，置入负压引流管2根并固定（左1右1）。

14.可吸收线间断缝合颈前带状肌，间断缝合颈阔肌，消毒后可吸收线皮内缝合皮肤切口。术毕。手术中无并发症发生，出血10ml。
送检标本：甲状腺、包块

诊断结果

甲状腺恶性肿瘤是临床上比较常见疾病。随着今年来彩超检查的推广，越来越多的甲状腺癌得到早期的筛查。尤其对男性患者，如果合并有甲状腺结节，需要更加引起重视，早期筛查、评估、治疗。
此治疗过程中需要注意的事项： 

1.此例病人，病程时间较长，通过彩超检查已经提示为T4c，彩超高度怀疑恶性肿瘤。因为病人局部疼痛程度较重，要求尽早手术，故而术前没有进行穿刺活检。 

2.手术方式的选择，由于患者左右双侧均有结节，且术中冰冻提示淋巴结有转移，甲状腺肿瘤有包膜外侵，故而采用了甲状腺全切。 

3.对于淋巴结的处理，双侧中央区常规的需要行淋巴结清扫。侧颈因为没有淋巴结阳性证据，故而没有采用侧颈淋巴结清扫手术。 

4.术中注意喉返神经的解剖和保护。有条件的可以使用审计监测仪。 

5.对甲状旁腺的解剖和保护，必要时结合甲状旁腺术中冰冻证实，并行甲状旁腺自体移植。