妊娠期颌骨骨髓炎

主诉

右下颌后牙疼痛五天，右面部疼痛肿胀四天

现病史

患者五天前自觉右下后牙疼痛，一天出现面部肿胀疼痛。自行口服阿莫西林，后自行口服头孢泊肟酯，均未见明显疗效。两天于当地医院行“右下后牙开髓治疗，开髓孔有脓液流出”。昨日于另一医院就诊，诊断为“面部蜂窝织炎”，建议去上级医院就诊。今日于我院口外急诊就诊，急诊以“颌面部间隙感染”收入院。患病以来进流质饮食，睡眠尚可，二便不规律。

既往史

健康。无高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史。无外伤史。无手术史。无药物过敏史

查体

T: 36.6℃，P: 114次/分，R: 22次/分，BP: 122/78mmHg。

T:36.6℃，P:114次/分，R:22次/分，BP:122/78mmHg。一般状态欠佳，神清语明。心肺无著变，腹部未见异常。专科检查：面部左右不对称，面上、中、下1/3比例协调。右面部肿胀明显，皮肤发红，皮温高，触诊质硬，触痛（+）。未触及明显波动感及凹陷性水肿。开口度不足一横指，右下颌前庭沟后部触痛（+），牙列及固有口腔无法查及。穿刺抽出淡黄绿色稀薄脓液。

辅助检查

化验检查：血分析、凝血项、乙丙肝、梅毒+HIV抗体结果显示未见异常。
自带彩超：宫内活单胎21W+2d

自带CT：右侧下颌区感染性改变。

初步诊断

右颌周间隙感染,妊娠26周

诊断依据

1.牙疼史
2.现病史：牙疼后出现又面部肿胀疼痛。应用抗生素无明显好转。3.颌骨CT：右侧下颌区感染性改变

鉴别诊断

颌周肿瘤：病史时间长，局部无明显红肿热痛能感染表现。X线显示颌周肿物。

诊治经过

•入院后行各项急诊常规检查，请产科、麻醉科会诊，并请示医务科。
•于局麻监护下行脓肿切开引流术
•术后按产科会诊意见给予头孢甲肟2.0g Bid.ivgtt
•每日冲洗换药
•一个月来局部肿胀未见明显消退，肿胀区域触诊质地逐渐变软。引流通畅，引出脓液较多。无明显减少。
•在咨询产科意见后行**T检查，结果回报右下颌骨骨髓炎。 

•反复会诊后拔除病变区一个牙齿，进一步引流
•一个月后出现病理性骨折。
•一个月后**T显示右侧下颌骨有增生表现 

•分娩后，行颌骨骨髓炎病灶刮除术。病变痊愈

诊断结果

右颌周间隙感染,右下颌骨骨髓炎,妊娠28周

•结合病史+临床表现：确定感染来源是牙源性还是咽喉源性 。
•颌骨或颈部CT：确定感染间隙位置 ，确定手术方案。 

•必要的全身检查：确定全身状态
1.妊娠：妊娠合并间隙感染，影响用药和疾病发展过程
2.肾功+离子检查
3.血气分析：判断酸碱度、血PO2、血PCO2
4.心电图
5.生命体征：判断是否有感染性休
•口腔颌面部感染治疗原则
1.急性期：
脓肿形成前：进行全身抗炎治疗
脓肿形成后：行切开引流术+每天冲洗换药。配合对胎儿无影响的抗生素进行全身抗炎治疗
2.慢性期：进行病灶刮除术清除病灶 

•颌骨骨髓炎容易复发，和全身情况密切相关。本病例为孕妇，对治疗和用药提出很高的要求。因此要根据病人的局部和全身情况，结合炎症的治疗原则确定治疗方案。随时观察病情，调整治疗方案