一例左手中指中节指骨开放性粉碎性骨折伴伸指肌腱和指神经断裂的手术治疗

主诉

男性,70岁,工人
钢板挤压致伤左手中指畸形、疼痛、出血、活动受限2小时

现病史

患者2小时前工作中不慎被钢板挤压，致伤左手中指中节，致左手中指中节畸形、疼痛、出血、活动受限，左手中指掌侧部分皮肤缺损，断端出血较多，简单包扎后急前往我院就诊，急诊摄片:左手中指中节指骨粉碎性骨折。遂以"左手中指中节指骨开放性粉碎性骨折"收入院。28天内无境外、国内中高风险地区、聚集性病例、冷链接触史。病程中患者无昏迷，无头晕胸闷等不适，自受伤以来，患者精神可，未进食水，小便正常。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压病、糖尿病、癫痫等慢性病史。数十年前有外伤致脾破裂，脾切除手术史。否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 36.5℃，P: 62次/分，R: 19次/分，BP: 135/82mmHg。

T:36.5℃，P:62次/分，R:19次/分，BP:135/82mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主体位，步态正常，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸    部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳房正常对称，无包块，无压痛，未见乳头分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音，心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率62次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征，腹部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况 脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性。左手中指中段畸形，掌背侧多处软组织不规则挫裂伤口，掌侧尤甚，局部皮肤缺损，挫伤皮肤颜色灰暗，见较多细小颗粒状黑色异物。左手中指多个骨折块翻转，关节面软骨变形，局部软骨缺失。左手中指伸指肌腱近末节指骨止点处呈马尾样撕脱断裂，屈指肌腱表面、部分滑车挫伤明显，桡侧指动脉挫伤，桡侧指神经挫伤断裂，远端毛细血管反应慢，痛温觉减退，远、近指间关节活动明显受限。余各指检查未见明显异常。

辅助检查

X片示：左手中指中节指骨粉碎性骨折

初步诊断

左手中指中节指骨开放性粉碎性骨折,左手中指伸指肌腱损伤,左手中指指神经损伤,左手中指挫裂伤

诊断依据

患者为老年男性，有明确的左手中指的挤压伤，主诉：钢板挤压致伤左手中指畸形、疼痛、出血、活动受限2小时，专科检查：脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性。左手中指中段畸形，掌背侧多处软组织不规则挫裂伤口，掌侧尤甚，局部皮肤缺损，挫伤皮肤颜色灰暗，见较多细小颗粒状黑色异物。左手中指多个骨折块翻转，关节面软骨变形，局部软骨缺失。左手中指伸指肌腱近末节指骨止点处呈马尾样撕脱断裂，屈指肌腱表面、部分滑车挫伤明显，桡侧指动脉挫伤，桡侧指神经挫伤断裂，远端毛细血管反应慢，痛温觉减退，远、近指间关节活动明显受限。余各指检查未见明显异常。结合辅助检查：X片示：左手中指中节指骨粉碎性骨折。故1.左手中指中节指骨开放性粉碎性骨折2.左手中指伸指肌腱损伤3.左手中指指神经损伤4.左手中指挫裂伤诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 

2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

患者入院后急诊检查相关辅助检查（血常规，凝血功能，输血前八项，心电图，胸部CT等），相关检查无明显异常，无手术禁忌症，急诊在指根神经阻滞麻醉下行左手中指指骨粉碎性骨折切开复位内固定+伸指肌腱缝合+指神经吻合+手外伤清创术，术程顺利，术后予头孢曲松2.0bid抗感染、口服艾瑞昔布片1片bid止痛治疗、复方骨肽150mg、qd促骨折愈合治疗，甘露醇125ml、q12h消肿治疗、并加强换药治疗，夹板外固定左手中指，密切观察病情变化。术后伤口周围稍红肿，掌侧皮肤缺损，请伤口治疗组会诊，予油纱银覆盖创面加强换药治疗。复查左手正斜位片示：“左手中指中节指骨粉碎性骨折术后”：现可见内外固定在位，骨折线显示清晰，断端对位可，周围软组织影肿胀。经过月半个月左右的时间的抗感染对症以及换药治疗后，患者左手中指皮肤挫伤处有肉芽生长，渗出明显减少，无明显红肿，病情好转，予出院，嘱每三天来我院继续换药。

诊断结果

左手中指中节指骨开放性粉碎性骨折,左手中指伸指肌腱损伤,左手中指指神经损伤,左手中指挫裂伤

支气管扩张症是由于各种原因引起支气管树病理性、永久性扩张，导致反复化脓性感染的气道慢性炎症性疾病，临床上表现为持续或反复地咳嗽、咯痰，有时伴有咯血，症状反复发作，可导致呼吸功能障碍及慢性肺原性心脏病。 支气管扩张症除了对症治疗，更需要确定并治疗潜在病因以阻止疾病进展，维持或改善肺功能，减少急性加重，减少日间症状以提高生活质量。 1.病因治疗。 2.排痰：主动促进痰液排出、保持气道通畅是支气管扩张症患者长期治疗的重要环节。可单独或联合应用体位引流，振动拍击，主动呼吸训练，雾化吸入盐水、祛痰药物，胸壁高频振荡技术等祛痰技术促进痰液排出。 3.抗菌药物治疗：支气管扩张症患者出现急性加重合并局部症状恶化，应考虑应用抗菌药物。急性加重一般是由定植菌群引起。另外需要定期评估患者支气管细菌定植状况，根据有无铜绿假单胞菌感染的危险选择抗菌药物。急性加重期抗菌药物治疗疗程应为14d。 4.抗炎治疗：慢性气道炎症是支气管扩张症重要的发病机制。吸入糖皮质激素可拮抗气道慢性炎症，减少痰量，提高生活质量。 5.咯血的治疗：大咯血时首先应保证气道通畅，改善氧合、稳定血流动力学状态。 6.外科手术治疗：大多数支气管扩张症患者不需要手术治疗。手术适应证包括：（1)积极药物治疗仍然难以控制症状；（2)大咯血危及生命或经药物、介入治疗无效者等等。 7.对症治疗：（1)支气管扩张剂。支气管扩张症可应用支气管扩张剂缓解症状，治疗前应进行支气管舒张试验，以评价气道对β2受体激动剂或抗胆碱能药物的反应性，从而指导用药。（2)氧疗。对合并呼吸衰竭有氧疗指征的患者应给予氧疗。（3)无创通气。合并慢性呼吸衰竭的支气管扩张症患者应用无创通气可提高生活质量，缩短住院时间。（4)康复训练。吸气肌训练可显著改善患者运动耐力和生活质量。 8.患者教育管理与预防：平时要加强锻炼、改善营养可增强体质；接种流感疫苗、肺炎疫苗可减少急性加重次数；免疫调节如气管炎疫苗、卡介苗提取素的应用可能对支气管扩张症的感染预防也有效。