【基本信息】男、56岁、无业
【发病原因】病因不明
【临床诊断】支气管扩张症
【治疗方案】予吸氧,“哌拉西林他唑巴坦”抗感染(根据痰培养+药敏结果,必要时调整抗生素方案),“氨甲苯酸”止血,“乙酰半胱氨酸”雾化吸入、促进痰液排出,补液、营养支持等处理
【治疗结果】病情好转
【病案重点】支气管扩张症,咯血的诊治
反复咳嗽、咳痰5年,加剧伴咯血2天
缘于入院前5年无明显诱因出现反复咳嗽,呈阵发性连声咳,伴咳痰,痰色黄,量中。就诊外院,诊断“支气管扩张症”,治疗好转出院(具体不详),后症状反复。2天前上述症状加剧,伴咯血,量少,无含血块,无发热、畏冷,无胸闷、气促、呼吸困难,无嗳气、反酸,无意识障碍,无大汗淋漓,无皮肤黄染等不适,就诊当地医院,予口服药物治疗(具体不详),症状未见明显好转,遂急诊我院,急诊查“肺部CT平扫:双肺陈旧灶;左肺上叶上下舌段支气管扩张,周围磨玻璃影考虑出血”,急诊予抗感染、止血等治疗,症状缓解,为进一步治疗拟“支气管扩张症”收住入院。发病以来:精神尚可,二便如常,近期体重无明显改变。
否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史,否认“乙肝、结核”等传染病史;否认外伤、中度、输血等病史;否认药物食物过敏史。
出生并生活于原籍。生活条件一般;否认疫水疫区涉足史。否认有毒物质及放射性物质接触史。否认冶游史。预防接种史不详。
T: 36.7℃,P: 66次/分,R: 20次/分,BP: 110/73mmHg。
T:36.7℃,P:66次/分,R:20次/分,BP:110/73mmHg。神志清楚,步行入院,对答切题,全身皮肤、黏膜无黄染及出血点,无肝掌、蜘蛛痣。全身各浅表淋巴结未触及肿大。眼睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏。咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。胸廓无畸形,双肺呼吸音清粗,可闻及少许湿性啰音,未闻及干性罗音。心率66次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平,腹软,无压痛及反跳痛反应,未触及包块,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,各输尿管体表投影点无压痛,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形,双下肢无浮肿。病理征未引出。
1,肺部CT平扫:双肺陈旧灶;左肺上叶上下舌段支气管扩张,周围磨玻璃影考虑出血。
2,血常规:单核细胞百分比 12. 00%,单核细胞计数 0. 82 10^9/L,红细胞平均血红蛋白量 33. 30 pg;
3,凝血七项:凝血酶原时间%74. 8%;
4,生化全套:大致正常。
支气管扩张症
1.患者中老年男性,以“反复咳嗽、咳痰5年,加剧伴咯血2天”为主诉入院,入院查体:双肺呼吸音清粗,可闻及少许湿性啰音。
2.肺部CT平扫:双肺陈旧灶;左肺上叶上下舌段支气管扩张,周围磨玻璃影考虑出血。
1.肺结核:该病常有发热、乏力、盗汗及消瘦、咯血等症状,必要时可进一步完善痰找结核杆菌等检查进一步明确诊断。
2.肺癌:该病常有长期吸烟史,刺激性咳嗽,常有反复间歇发生或持续痰中带血,或者慢性咳嗽性质发生改变,胸部影像学检查可见占位性病变,必要时可查痰脱落细胞及纤维支气管镜检查进一步鉴别诊断。
入院后予内科护理常规、二级护理,清淡饮食; 完善相关检查如:三大常规,生化全套,CRP,结核菌素检查,痰培养+药敏等。治疗上予吸氧,“哌拉西林他唑巴坦”抗感染(根据痰培养+药敏结果,必要时调整抗生素方案),“氨甲苯酸”止血,“乙酰半胱氨酸”雾化吸入、促进痰液排出,补液、营养支持等处理。
支气管扩张症
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