典型病例：支气管扩张的诊治

主诉

咳嗽，咳痰1周

现病史

缘于入院1周前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，非刺激性咳嗽，伴咳痰，痰色黄，量少，无发热，畏冷、寒颤，无胸痛、胸闷、呼吸困难，无盗汗等不适，遂就诊于我院，急诊查肺部CT：1.右肺上叶支扩张伴感染；2.右侧胸腔少量积液。今为进一步治疗，急诊查体后，遂拟“支气管扩张伴感染”收住我科。发病以来：精神尚可，二便如常，近期体重无明显变化。

既往史

否认高血压病、糖尿病、冠心病等病史；否认病毒性肝炎、结核等传染病史；否认药物及食物过敏史；否认输血史。

个人史

出生并生活于原籍。生活条件一般；否认疫水疫区涉足史。否认有毒物质及放射性物质接触史。否认冶游史。预防接种史不详。

查体

T: 36.4℃，P: 103次/分，R: 20次/分，BP: 139/86mmHg。

神志清楚，发育正常，营养一般，步行入院，对答切题，查体合作。全身皮肤、黏膜未见黄疸、皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。全身各浅表淋巴结无肿大。眼睑无水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双眼球运动自如，无震颤，双侧瞳孔等圆等大，直径约2. 5mm,对光反射灵敏。胸廓正常，两侧呼吸运动均称，双肺叩诊清音。双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音，未闻及干性罗音。胸膜摩擦音未触及。心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间腋前线内约0. 5cm处，无震颤，心相对浊音界无扩大。心率103次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹稍膨隆，未见肠型及胃蠕动波，全腹软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，各输尿管体表投影点无压痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，无振水音，肠鸣音约5次／分。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征未引出，脑膜刺激征阴性。

辅助检查

1.肺部CT：1.右肺上叶支扩张伴感染；2.右侧胸腔少量积液。 2.血常规：单核细胞百分比8. 60%,红细胞平均血红蛋白量 32. 30 pg,血小板体积分布宽度9. 80 fL。 3.降钙素原PCT 0. 39 ng/ml。

初步诊断

1.支气管扩张伴感染 2.右侧胸腔积液

诊断依据

1.患者中老年男性，反复咳嗽咳嗽，呈阵发性，非刺激性咳嗽，伴咳痰，痰色黄。 2.入院查体：双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音，未闻及干性罗音。 3.肺部CT：右肺上叶支扩张伴感染

鉴别诊断

1.肺结核：该病常有午后低热、盗汗，表现为咳嗽、咳痰、咯血，胸片常于双肺肺尖部可见片状阴影，必要时可行PPD试验、痰找结核杆菌进一步鉴别诊断。 

2.肺部肿瘤：该常见于中老年男性吸烟患者，可表现为刺激性干咳，痰中带血，肺部影像学检查可见肺部占位性病变，患者肺部CT未见明显占位，故考虑可能性小，必要时可行肺部增强CT等检查进一步鉴别诊断。

诊治经过

入院后予内科护理常规、二级护理，清淡饮食； 完善相关检查如：三大常规，生化全套，CRP，结核菌素检查，痰培养＋药敏等。治疗上予吸氧，“莫西沙星”抗感染（根据痰培养+药敏结果，必要时调整抗生素方案），“乙酰半胱氨酸”雾化吸入、促进痰液排出，补液、营养支持等处理。

诊断结果

1.支气管扩张伴感染；2.右侧胸腔积液

支气管扩张症是由于各种原因引起支气管树病理性、永久性扩张，导致反复化脓性感染的气道慢性炎症性疾病，临床上表现为持续或反复地咳嗽、咯痰，有时伴有咯血，症状反复发作，可导致呼吸功能障碍及慢性肺原性心脏病。 支气管扩张症除了对症治疗，更需要确定并治疗潜在病因以阻止疾病进展，维持或改善肺功能，减少急性加重，减少日间症状以提高生活质量。

1.病因治疗。 

2.排痰：主动促进痰液排出、保持气道通畅是支气管扩张症患者长期治疗的重要环节。可单独或联合应用体位引流，振动拍击，主动呼吸训练，雾化吸入盐水、祛痰药物，胸壁高频振荡技术等祛痰技术促进痰液排出。 

3.抗菌药物治疗：支气管扩张症患者出现急性加重合并局部症状恶化，应考虑应用抗菌药物。急性加重一般是由定植菌群引起。另外需要定期评估患者支气管细菌定植状况，根据有无铜绿假单胞菌感染的危险选择抗菌药物。急性加重期抗菌药物治疗疗程应为14d。 

4.抗炎治疗：慢性气道炎症是支气管扩张症重要的发病机制。吸入糖皮质激素可拮抗气道慢性炎症，减少痰量，提高生活质量。

5.咯血的治疗：大咯血时首先应保证气道通畅，改善氧合、稳定血流动力学状态。

6.外科手术治疗：大多数支气管扩张症患者不需要手术治疗。手术适应证包括：

（1)积极药物治疗仍然难以控制症状；

（2)大咯血危及生命或经药物、介入治疗无效者等等。 

7.对症治疗：

（1)支气管扩张剂。支气管扩张症可应用支气管扩张剂缓解症状，治疗前应进行支气管舒张试验，以评价气道对β2受体激动剂或抗胆碱能药物的反应性，从而指导用药。

（2)氧疗。对合并呼吸衰竭有氧疗指征的患者应给予氧疗。

（3)无创通气。合并慢性呼吸衰竭的支气管扩张症患者应用无创通气可提高生活质量，缩短住院时间。

（4)康复训练。吸气肌训练可显著改善患者运动耐力和生活质量。 

8.患者教育管理与预防：平时要加强锻炼、改善营养可增强体质；接种流感疫苗、肺炎疫苗可减少急性加重次数；免疫调节如气管炎疫苗、卡介苗提取素的应用可能对支气管扩张症的感染预防也有效。