支气管肺炎合并轮状病毒性肠炎合并鹅口疮的诊治

主诉

咳嗽2天，加重伴发热1天

现病史

患儿于入院前2天无明显诱因出现咳嗽，为单声咳嗽，咽有痰声，无犬吠样咳嗽，无声音嘶哑，无呕吐及腹泻，入院前1天患儿出现咳嗽较前加重，转为阵发性连声咳嗽，伴喘，出现发热，体温最高38.4℃，予物理降温后体温可恢复正常，共2-3次，未予治疗，现为系统诊治来我院，门诊以“支气管肺炎”收入院，病程中，患儿精神不振，神志清，无盗汗，无消瘦及乏力，否认呛奶呛咳史，纳奶较好，睡眠欠佳，二便正常。

既往史

患儿平时身体一般。既往无类似病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种按计划进行，已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗。

查体

T: 38.2℃，P: 124次/分，R: 32次/分，BP: 未测mmHg。

神志清，呼吸平稳，上颌及双侧颊粘膜可见乳白色凝乳状物，不易拭去，双扁桃体无肿大，咽部充血，双肺呼吸音粗，可闻及中水泡音及喘鸣音。心音有力，节律齐，未闻及杂音，腹软，未触及肝脾肿大，肠鸣音存在，四肢活动自如，神经系统未见异常。

辅助检查

便常规：正常； 肾功能：正常；呼吸道五联检+流感病毒三联检：均阴性；真菌D-葡聚糖检测(G试验)：真菌D-葡聚糖检测(G试验) 62.70，正常；葡萄糖测定(随机)：葡萄糖 6.43 mmol/L，正常；ASO：抗链球菌素O 2.00 U/ml，钾钠氯钙离子测定(4项)：钾 4.30 mmol/L、钠 138.0 mmol/L、氯 104.5 mmol/L、钙 2.59 mmol/L，均正常；肝功(13项)+心肌酶谱测定(6项)：丙氨酸氨基转移酶 44.4 U/L、肌酸激酶同工酶MB 18.0 U/L，肝功能谷丙转氨酶稍高于正常，故诊断肝功能异常成立，考虑与感染有关，定期复查肝功能； EB病毒抗体（4项）：EB病毒早期抗原IgM 0.07 COI、EB病毒核心抗原IgG 5.66 U/ml.

初步诊断

1.支气管肺炎 2.鹅口疮

诊断依据

支气管肺炎 1.咳嗽2天，加重伴发热1天。 2.查体：双肺呼吸音粗，可闻及中水泡音及喘鸣音。 鹅口疮 查体：上颌及双侧颊粘膜可见乳白色凝乳状物，不易拭去。

鉴别诊断

1.肺结核：患儿有咳嗽、发热表现，病史2天，需注意该病可能，但患儿无消瘦、盗汗及乏力等结核感染中毒症状，无结核接触史，卡疤阳性，不支持，待观察病情，完善胸部影像学检查协助诊治，必要时行结核菌素试验协助诊治。 

2.支气管异物：患儿有发热、咳嗽及喘息表现，查体双肺呼吸音粗，可闻及中水泡音及喘鸣音，故需注意该病可能，待患儿家长否认近期异物呛咳史，暂不支持，待观察病情，必要时上级医院完善支气管镜检查协助诊治。 

3.急性支气管炎：患儿有咳嗽、发热、喘表现，查体双肺呼吸音粗，可闻及中水泡音及喘鸣音，故需注意该病可能，待观察病情，待完善胸部影像学检查协助诊治。

诊治经过

入院予头孢替唑0.35g/次，日2次静点3天换用阿奇霉素静点0.09/次，日1次静点3天后换用头孢曲松0.4g/次，日1次静点3天，炎琥宁0.08g/次，日1次静点6天换用更昔洛韦0.05g/次，q12静点5天，干扰素30μg/次，日1次雾化吸入4天联合抗感染治疗，制霉菌素片外用涂抹口腔，氨溴索静点、肺力咳合剂口服祛痰止咳、乙酰半胱氨酸溶液雾化稀释痰液、以利排痰，布地奈德、复方异丙托溴铵、特布他林雾化吸入改善呼吸道症状等对症治疗。入院查便常规：正常；肾功能、心肌酶、血糖、血离子、ASO、真菌真菌D-葡聚糖检测、降钙素数值均正常；呼吸道五联检+流感病毒三联检：均阴性；肝功(13项)：丙氨酸氨基转移酶 44.4 U/L、余正常，高于正常，故诊断肝功能异常成立；EB病毒抗体（4项）：EB病毒早期抗原IgM 0.07 COI、EB病毒核心抗原IgG 5.66 U/ml、EB病毒衣壳抗原IgG 5.0 mg/L，加用头孢曲松静点抗感染治疗及地塞米松治疗减轻炎症反应后患儿未再发热，患儿复查血常规血红蛋白低于110g/L，高于90g/L，故补充诊断轻度贫血成立，患儿目前无发热，偶咳嗽，无喘，无呕吐，大便略稀 查体口腔无乳白色凝乳状物，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，腹部软，肝脾肋下未触及肿大，肠鸣音正常存在，考虑疾病好转恢复期，经请示上级医师可出院。

诊断结果

支气管肺炎， 轮状病毒肠炎 ， 鹅口疮， 肝功能异常 ， 轻度贫血，

由于小儿的呼吸道的解剖特点气管、支气管腔相对狭窄，粘液分泌少，纤毛运动差，肺弹力组织发育不全，粘膜下血管丰富，易于充血，间质发育较旺盛，肺泡数少，肺含气量不足，气道易为粘液所阻塞，患儿咳嗽缓解后痰液可能较多，且小儿免疫系统发育不完善，防御功能较差，感染容易扩散，故应加强呼吸道管理，多饮水，勤拍背，加强护理；分析患儿病原支持混合感染，待药敏回报后了解有无其他病原菌感染，患儿入院后无发热，咳嗽及喘较前略好转，观察患儿病情变化，根据病情及病原调整用药。治疗过程中，查出轮状病毒感染，给予相应治疗，鹅口疮给予抗真菌药物涂抹，患儿月龄小，支气管肺炎的同时易合并多种并发疾病，需联合治疗， 支持对症处置。