茎突过长手术切除一例分享

主诉

男性,62岁,农民
左侧耳屏前疼痛3+月，发现茎突过长1天。

现病史

患者于3+月前无明显诱因，开始出现左侧耳屏前疼痛不适，以张口或咀嚼时疼痛明显,无畏寒、发热、头昏、头痛、咽喉疼痛、咳嗽、咯痰、呼吸不畅、吞咽梗阻，起病后病情阵发性发作，门诊就诊考虑“颞颌关节炎”，予以口服药物治疗（具体不详），治疗后症状可好转，停药后症状反复，1天前患者再次于我院就诊，CT提示左侧茎突过长，长度约5.3cm。为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“茎突过长”收入院。患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

高血压5+年，长期口服药物治疗，自诉血压控制可。否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 36.7℃，P: 100次/分，R: 20次/分，BP: 183/120mmHg。

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，左3mm  右3mm，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率100次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线5肋间，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，动度好，中耳腔无积液，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔不规则偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。咽喉：咽部粘膜无充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度好，声门闭合可。颈部：左侧舌骨大角区压痛（+），颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

门诊CT:左侧茎突过长，长度约5.3cm。2021-01-24 新冠病毒核糖核酸测定： 阴性(-)；

初步诊断

左侧茎突过长综合征,高血压病3级（极高危）

诊断依据

患者为老年男性，慢性起病，病程长。 患者以"左侧耳屏前疼痛3+月，发现茎突过长1天。"为主诉。 专科查体：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，动度好，中耳腔无积液，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，左侧舌骨大角区压痛（+），颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。 辅助检查：门诊CT:左侧茎突过长，长度约5.3cm。2021-01-24 新冠病毒核糖核酸测定： 阴性(-)。

鉴别诊断

本病当与“舌咽神经痛”相鉴别，此病常为一侧咽部和扁桃体区突然发生剧烈刺痛，可放射至痛侧舌、耳内及颈部，发作期短暂，反复吞咽、说话过多或触摸同侧咽壁、扁桃体、舌根等扳机区即可引起发作，而舌骨综合征疼痛常无触发区、时隐时现、不易消失。

诊治经过

入院后完善术前准备，充分向患者沟通，交流病情。 于全麻下行左侧茎突过长截断术 术中所见：左侧茎突长约5CM ，与舌骨不相连，活动。 手术过程：1.全麻成功后，取平卧位头偏健侧，患侧向上。2.作左侧颈部切口，从舌骨大角至左乳突尖，切开皮肤后，使用电刀切开皮下组织深达颈阔肌深面，分离肌皮瓣，显示胸锁乳突肌前沿，打开颈深筋膜显示出腮腺包膜、颌下腺和二腹肌联合键，掀起腮腺包膜，拉开胸锁乳突肌、颈血管鞘和颌下腺和二腹肌联合键，显示出乳突尖和侧颅底，触摸到左侧茎突尖和全长，分离出左侧茎突全长。使用双极电凝镊子止血。4.保护颈血管鞘和四周组织，截断3cm长茎突。5.检查无活动出血，置橡皮引流条一条，使用3-0可吸收缝线分层关闭切口，术毕，手术中无并发症发生。出血5ml。 送检标本：左侧茎突　　

诊断结果

左侧茎突过长综合征,高血压病3级（极高危）

茎突过长综合征临床上容易被医生所忽视以及误诊。对于颈部疼痛及咽部疼痛的患者，经保守治疗无效，临床医生需要分析并考虑茎突过长综合征的可能性。 此病例的经验分享： 

1.对于茎突过长的手术路径选择，可以选择颈外路径和口内路径两方面。需要结合患者茎突长度以及角度综合分析，以及结合术中的临床经验。从CT片上，可以看到茎突末端的位置，有些情况从口内都能够在扁桃体窝深面摸到条索状的茎突末端。这种情况就可以考虑口内径路，切除扁桃体后，行茎突截断。 3

2.颈外切口，由于位置深，附近紧邻颈部大血管、神经，所以风险较高，术中尽量使用钝性分离，扪及茎突过后，再有针对性、目的性的分离。避免损伤面神经，避免术后面瘫。