一例左肱骨中下段骨折切开复位内固定手术治疗

主诉

女性,29岁,自由职业
左上臂外伤疼痛、活动受限1小时余

现病史

患者1小时余前跌倒外伤致伤左上臂，当即感伤处疼痛，左肘活动受限，左手感觉正常，活动尚可。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至我院急诊，查左上臂三维CT示"左肱骨中下段骨折"。为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，食纳睡眠一般，大小便正常。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 37.0℃，P: 76次/分，R: 16次/分，BP: 127/81mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，表情痛苦，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺：正常，质软。 胸    部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳房正常对称，无包块，无压痛，未见乳头分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率76次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹    部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：脊柱四肢：脊柱：正常，棘突：压痛，活动度：正常，上臂远端肿胀、压痛，扪及骨擦感，左肘关节活动受限，左手部皮肤感觉正常，手部活动正常，桡动脉搏动正常，末梢循环良好。

辅助检查

左上臂三维CT示：左肱骨中下段骨折。

初步诊断

左肱骨中下段骨折

诊断依据

患者为中年女性，有明确的左侧上臂的外伤病史，主诉：左上臂外伤疼痛、活动受限1小时余，专科检查：脊柱四肢：脊柱：正常，棘突：压痛，活动度：正常，上臂远端肿胀、压痛，扪及骨擦感，左肘关节活动受限，左手部皮肤感觉正常，手部活动正常，桡动脉搏动正常，末梢循环良好。结合辅助检查：左上臂三维CT示：左肱骨中下段骨折。故左肱骨中下段骨折诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 

2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

入院后予左侧肘关节支具外固定，甘露醇250ml，q12h消肿处理，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图等），结合左侧上臂的三维CT，左侧肱骨中下段骨折，有明显的移位，有手术指征，相关检查无明显手术禁忌，于入院后第三天，在全麻下行左侧肱骨中下段骨折切开复位内固定手术治疗。手术顺利，术中复位固定良好，术后继续予五水头孢唑林2.0g抗感染治疗（使用到术后24小时），甘露醇250ml，qd消肿，复方骨肽150mg，qd促进骨折愈合治疗，术后24小时后予达肝素钠针0.2ml，qd抗凝治疗艾瑞昔布片1片tid预防骨化性肌炎治疗，继续支具外固定，隔日切口换药，术后复查摄片左侧肱骨中下段骨折内固定术后，骨折端对位对线可。现患者恢复可，2周后切口愈合可，拆线后予出院

诊断结果

左肱骨中下段骨折

肱骨干骨折是上肢常见的骨折，多发于骨干的中部，其次为下部，上部最少。中下1/3骨折易合并桡神经损伤，下1/3骨折易发生骨不连。本例患者就是外伤导致了肱骨中下段部位的骨折，首先在接诊患者后需要进行上肢的支具外固定，限制骨折的进一步的移位，防止损伤上肢的血管和神经，另外需要看一下是否有桡神经的损伤，主要看一下患者是否可以背伸腕关节以及手指虎口背侧的皮肤是否有感觉障碍，本例患者运动和感觉均正常，表示无明显的桡神经的损伤。术前的三维ct见骨折端有明显的移位需要进行手术内固定治疗，取左上臂中远段前外侧切口，切开皮肤、皮下组织、浅筋膜，由肱肌、肱桡肌间隙解剖出桡神经并向近端分离，近端切开肱肌，显露断端清除血凝块，近折端位于后侧桡神经沟部位，远折端至肱桡肌间隙，断端内侧有一长骨块，骨折复位克氏针临时固定，外侧置入7孔肱骨锁定板，透视见复位满意，进行螺钉内固定，查桡神经无卡压，断端内侧植入条状同种异体骨，置外科引流管一根，缝合皮肤。术后需要进一步的观察肿胀情况以及是否有桡神经的术中的牵拉损伤，必要时需要使用营养神经的药物进行治疗，该部位术后有可能会出现骨不连，故术中需要植骨治疗，术后需要进一步限制活动，由于取出内固定有损伤桡神经的风险，故一般不建议患者取出内固定。