甲状腺左侧叶次全切除术治疗甲状腺肿瘤

主诉

女性,49岁,农民
发现颈部包块1月。

现病史

患者于1月前换衣服时无意间，发现颈部偏左侧一包块，伴咽喉异物感及局部压痛，无说话费力、畏寒、发热、头昏、头痛、咽喉疼痛、咳嗽、咯痰、呼吸不畅、吞咽梗阻，无多饮、多食、怕热、手震颤，院外院外未行特殊处理（具体不详），上述症状未缓解，为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“甲状腺包块”收入院，患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 36.0℃，P: 85次/分，R: 20次/分，BP: 117/69mmHg。

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，左mm  右mm，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率85次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线肋间，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，动度好，中耳腔无积液，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，不肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔基本居中，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。咽喉：咽部粘膜无充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺双侧叶扪及包块，左侧叶大小约3.0*3.0*2.5cm，右侧叶大小约2.0*2.0*1.5cm，表面光滑，随吞咽上下活动，质地中等，局部轻度压痛，无震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

甲状腺彩超示：甲状腺双侧叶结节（TI-RADS 3类）。 入院后完善颈部CT检查提示：甲状腺两侧叶结节：肿瘤？其他？请结合临床。

初步诊断

甲状腺双侧叶占位：腺瘤囊变？其它？

诊断依据

患者因“发现颈部包块1月”入院；查体见：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺双侧叶扪及包块，左侧叶大小约3.0*3.0*2.5cm，右侧叶大小约2.0*2.0*1.5cm，表面光滑，随吞咽上下活动，质地中等，局部轻度压痛，无震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大；甲状腺彩超示：甲状腺双侧叶结节（TI-RADS 3类）。

鉴别诊断

本病当与“甲状腺癌”相鉴别，甲状腺癌早期多无明显症状，偶尔发现甲状腺肿块，质硬，不光滑，吞咽时活动度低，肿块增大时伴有吞咽困难，呼吸不畅，声音嘶哑等，颈部可扪及淋巴结肿大，本病患者可扪及甲状腺包块，表面光滑，活动度好，甲状腺彩超提示双侧甲状腺结节（TI-RADS 3类），术前针吸病检、术中冰冻或术后病检可明确。

诊治经过

入院后完善术前准备，目前甲状腺结节明显肿大，影响美观，且患者有明确手术意愿，故而安排手术治疗。 于全身麻醉下行“甲状腺左侧叶次全切除及甲状腺右侧叶包块探查切除及双侧喉返神经探查术”。 术中所见：甲状腺左侧叶一个囊性包块，位于腺叶中份，大小分别为3.0×3.0×2.0cm，光滑、圆、质地中等，与腺组织分界清、甲状腺右侧叶扪及多个实性新生物，最大者未予腺体下份，约2.0*2.0*1.0cm，表面光滑，与腺体组织分界清楚。大体标本剖开后见左侧叶囊实性病变，褐色囊液，内容物光滑，右侧叶实性包块，内容物光滑。 手术过程：

1.全麻成功后患者取仰卧垫肩位，常规消毒铺巾。

2.自颈前胸骨上窝一横指作顺皮纹皮肤切口两侧达胸锁乳突肌前沿，深达颈阔肌深面，显示颈前带状肌。

3.在颈阔肌深面向上下游离皮瓣，上至甲状软骨角，下至胸骨上切迹，悬吊皮瓣。

4.在颈部正中，纵形切开颈白线，游离颈前带状肌，探查甲状腺左右叶所见如上述。

5.用超声刀分离甲状腺左侧叶与颈前带状肌之间的间隙。

6.将甲状腺左侧叶向外上方牵拉，在甲状腺下极钝性分离，解剖喉返神经，肉眼直视下保护喉返神经，保护甲状腺下旁腺，切断甲状腺下极血管，结扎并用双极止血。

7.将甲状腺向内侧牵拉，用超声刀切断左侧叶中静脉，用3-0丝线结扎。

8.用超声刀分离环甲间隙，显露甲状腺上极，用超声刀沿包块边缘切开甲状腺腺体，残留腺体用3-0丝线缝扎止血，充分游离包块上份。

9.将甲状腺向外侧牵拉，用超声刀切断甲状腺峡部，紧贴真被膜分离、切断甲状腺侧韧带及悬韧带，保持气管壁完整，将左侧叶大部分及肿块切除，创面用双极电凝止血。

10.将甲状腺右侧叶向外上方牵拉，在甲状腺下极钝性分离，解剖喉返神经，肉眼直视下保护喉返神经，保护甲状腺下旁腺，探查右侧叶，用双极电凝凝切甲状腺腺体，充分暴露右侧叶包块，切除右侧叶包块，腺体用双极电凝止血，并用3-0可吸收缝线缝扎止血，探查颈部第六区淋巴结，淋巴结无肿大，术中送冰冻，冰冻结果示：甲状腺左侧结节性甲状腺肿囊性变，甲状腺右侧叶滤泡性腺瘤。

11.冲洗术区，检查无明显渗血，置入负压引流管一根并固定。

12.可吸收线间断缝合颈前带状肌，间断缝合颈阔肌，消毒后可吸收线皮内缝合皮肤切口。手术中无并发症发生，出血10ml。

13.标本送检。

诊断结果

甲状腺左叶结节性甲状腺肿囊性变,甲状腺右叶滤泡性

甲状腺滤泡性腺瘤以及甲状腺结节性甲状腺肿是常见的甲状腺良性肿瘤，对于肿瘤大于4cm，有压迫症状，影响美观，或者胸骨后甲状腺，怀疑有恶变等情况，均有手术指针，建议手术治疗。 术中关键问题之一分享如下： 

1.喉返神经的解剖后保护。常规寻找喉返神经的方法：

a.可以在喉返神经入喉处寻找。

b.可以在甲状腺下极气管食管沟处寻找。 

2.甲状旁腺的解剖和保护，术中注意止血彻底，保持创面清晰，在甲状腺真被膜下精细解剖。 

3.术中彻底止血。甲状腺术后出血是最常见并发症，随着近年来能量器械的使用，超声刀、双极电凝越来越多的术中使用，但是对于甲状腺上动脉的处理，仍然需要牢固结扎。以避免术后出血。 

4.近年来，开展的腔镜甲状腺手术切除，也越来越推广。有条件的医院可以结合手术指针，尝试开展。腔镜甲状腺颈部无疤痕，外表更美观。