颌下脓肿的治疗

主诉

男性,15岁,学生
右侧颌下肿痛1周。

现病史

患者于1周前无明显诱因，突然出现右侧颌下肿胀疼痛，无畏寒发热、呼吸、吞咽困难等症状，不伴口角歪斜，无耳心疼痛等。患者在院外予以口服药物治疗（具体不详），上述症状无明显好转。为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“颌下脓肿”收入院。患者自发病以来精神状态一般，饮食欠佳，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 37.6℃，P: 122次/分，R: 20次/分，BP: 144/94mmHg。

发育正常，营养中等，体型肥胖，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点，瘀斑，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅，五官无畸形，眼睑无水肿，睑结膜红润，巩膜无黄染，无突眼，双侧瞳孔等大形圆，直径约0.25cm，对光反射灵敏，眼球动度正常，无眼球震颤，口唇红润，伸舌居中；耳鼻咽喉详见专科情况；颈部检查见专科情况。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤一致，叩诊为清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖区无抬举样搏动、无震颤，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线交点内侧0.5cm.叩心界不大，心率122次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻病理性杂音。腹平坦，无胃肠型，腹软，无压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次∕分；肛门，直肠，外生殖器未查；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，病理征未引出。   

专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，动度好，中耳腔无积液，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，不肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔基本居中，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌充血肿胀，呈球形，杓会厌皱襞粘膜无充血，光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，右侧颌下区局部肿胀，皮温高，压痛明显。气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。口内恒牙列，D1冠折，口内下唇龈沟粘膜肿胀，张口轻度受限。

辅助检查

2021-1-23我院门诊血常规：白细胞 20.37x109/l、中性粒细胞 78.71%。血糖：5.62mmol/l；新型冠状病毒：LgG、LgM抗体（-）。

初步诊断

右侧颌下区脓肿,D1根尖周炎

诊断依据

1.患者起病急，病程短。 

2.患者因“右侧颌下肿痛1周”入院。 

3.查体：颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，右侧颌下区局部肿胀，皮温高，压痛明显。气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。口内恒牙列，D1冠折，口内下唇龈沟粘膜肿胀，张口轻度受限。 

4.辅查：2021-1-23我院门诊血常规：白细胞 20.37x109/l、中性粒细胞 78.71%。血糖：5.62mmol/l；新型冠状病毒：LgG、LgM抗体（-）。

鉴别诊断

本病当与"咽旁脓肿"鉴别，以咽痛、颈侧剧烈疼痛为主要症状，伴吞咽困难，语言不清，畏寒发热等，查体颈部、颌下区肿胀，触之坚硬，咽壁隆起，充血，扁桃体腭弓被推向中线，但扁桃体本身无红肿。患者咽痛为主要症状，查体见咽部充血肿胀，扁桃体被遮盖，颈部未见肿胀，暂可鉴别。

诊治经过

入院后完善颈部增强CT检查，提示：右侧颌下、颏下稍高密度影伴液化坏死，考虑脓肿可能。入院后给予积极抗炎、消肿及对症治疗。急诊行“右侧颌下、颏下脓肿切开引流术”。 于局麻下行右侧颌下、颏下脓肿切开引流术。 手术过程：常规消毒铺巾，使用2%利多卡因行颌下区局部浸润麻醉，麻醉满意后，使用20ml空针自颌下皮肤隆起最高处穿刺脓腔，抽吸出15ml脓性分泌物留取送检。自穿刺点切开皮肤，钝性分离皮下组织直至脓腔，充分分离脓腔，排除脓液，约引流出10ml脓性分泌物，再次消毒伤口，安置橡皮引流条一根，消毒后包扎伤口。操作过程中患者未诉特殊不适，操作顺利。患者返回病房予以抗感染、消肿等对症治疗。

诊断结果

右侧颌下区脓肿,D1根尖周炎

此患者右侧颌下、颏下脓肿病程时间短，发展迅速，脓肿大。治疗原则还是积极行脓肿切开引流。 治疗过程中经验分享如下： 

1.作为外科医生，已经养成了一定的思维习惯，就是见脓肿，必然需要切开引流。见脓液，必要需要送细菌培养。 

2.对于感染源的分析，患者之前有牙痛的病史，故而考虑牙龈性感染导致，所以此类患者，待局部炎症控制后，二期需要到口腔科进一步治疗，处理患牙，以避免脓肿再次复发。平时注意口腔卫生，勤漱口，保持口腔清洁。 

3.麻醉方式的选择，主要结合脓肿位置以及患者年龄。此患者脓肿较为表浅，故而采用局麻。 

4.切口的选择，结合脓肿具体位置，可以选择从颌下、颏下皮肤切口。如果脓肿位于唇龈沟深面，也可以考虑口内切口。