小儿扁桃体、腺样体肥大手术病例分享

主诉

女性,9岁,学生
睡眠打鼾3+年。

现病史

患儿家长叙述，于3+年前无明显诱因发现患儿出现睡眠打鼾，伴张口呼吸，不伴晨起口干，不伴夜间呼吸暂停及夜间憋醒，无白天嗜睡，无头昏及记忆力减退，偶感双侧鼻阻，起病后病情持续性发作，一直未予以重视，自诉打鼾症状逐渐加重，今为进一步诊治遂来我院就诊，在门诊拟诊断为“扁桃体肥大伴腺样体肥大”收入院，自患病以来，患者精神状态良好，饮食正常，睡眠欠佳，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 36.2℃，P: 100次/分，R: 20次/分，BP: 105/72mmHg。

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，左3mm，右3mm，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列不齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率100次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期级别杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 

专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，动度好，中耳腔无积液，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，肥大，双侧中鼻甲无充血，肥大，鼻中隔基本居中，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。咽喉：咽部粘膜无充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体肥大III度，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血，会厌活动居中，梨状窝无积液，余咽喉情况不能满意窥及，鼻咽部见腺样体增生肥大，堵塞后鼻孔约50%。颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

我院门诊鼻内镜示:腺样体肥大（约堵塞后鼻孔2/3），慢性鼻炎。

初步诊断

扁桃体肥大伴有腺样体肥大,慢性鼻炎,小儿鼾症

诊断依据

1.患儿起病隐匿、病程长； 

2.患儿因“睡眠打鼾3+年”入院； 

3.查体见：咽部粘膜无充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体肥大III度，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血，会厌活动居中，梨状窝无积液，余咽喉情况不能满意窥及，鼻咽部见腺样体增生肥大，堵塞后鼻孔约60%。 

4.鼻内镜示:腺样体肥大（约堵塞后鼻孔2/3），慢性鼻炎。

鉴别诊断

本病当与"中枢性睡眠呼吸暂停综合征"相鉴别：中枢性睡眠呼吸暂停综合征患者有不同程度呼吸中枢受损及某些颅脑疾病如颅脑损伤、脑炎、脑脓肿、脑干梗塞等，进一步完善多导睡眠监测明确。

诊治经过

患儿诊断明确，入院后完善睡眠监测等常规检查，完善术前准备，拟安排择期手术。 于全麻下行：内镜下低温等离子双侧扁桃体切除及腺样体消融术。 术中所见：双侧扁桃体2×2×3cm大小，隐窝内见淡黄色干酪样分泌物，与四周组织粘连紧密，悬雍垂居中，腭咽弓和舌咽弓光滑，腺样体Ⅱ度肥大。 手术过程：

1.全麻成功后常规消毒铺巾；

2.置入开口器充分暴露术野；

3.先做左侧，用扁桃体钳子钳夹左扁桃体，用低温等离子刀切开腭咽弓和舌咽弓与扁桃体被膜连接处，距腭咽弓和舌咽弓边缘2mm；

4.分出扁桃体上极钳夹，用低温等离子刀紧贴扁桃体被膜分离，分离分出扁桃体至下极；

5.止血，完整取下左侧扁桃体，冲洗术区，再次使用带水双极电凝止血；

6.检查无活动出血和渗血后，同法切除右侧扁桃体并止血；

7.在鼻内窥镜下经口腔及鼻腔行低温等离子腺样体消融。

8.再次检查双侧扁桃体窝及鼻咽顶部无活动出血、渗血和病灶残留后结束手术。

9.术中无意外发生，出血5ml。 送检标本：扁桃体组织　

诊断结果

扁桃体肥大伴有腺样体肥大,慢性鼻炎,小儿鼾症

每到寒假、暑假的季节，耳鼻喉科就是腺样体、扁桃体手术治疗的高峰期。 腺样体肥大会引起儿童夜间睡觉打鼾，缺氧，长期会影响生长激素分泌物，影响小儿身高。会诱发分泌性中耳炎，导致听力下降，影响儿童学习成绩。如果不能得到有效治疗，会引起腺样体面容，造成无法挽回的面容。 此例患儿保守治疗无效，手术指针明确。 治疗过程当中需要分享的几个经验： 

1.目前我科常规采用等离子行腺样体消融治疗。等离子的好处是创面温度在60-70度之间，热损伤更小，术后患儿疼痛症状更轻。等离子创面止血效果更好，术后不需要行鼻腔填塞（以前术后需要鼻腔填塞，术后患儿疼痛程度重）。 

2.对于扁桃体的切除，术后咽部疼痛症状相对较轻，对于儿童患者来说，术后疼痛感减轻，更早进食，恢复更快。 

3.术后创面出血的预防。对于扁桃体切除手术，术后创面的出血预防永远是一个难题，对于任何意义，任何医生，在行医生涯中都或多或少会遇到扁桃体术后出血。预防措施：术中止血彻底、术中操作轻柔，尽量紧贴扁桃体包膜处理，避免过大损伤。术后留置饮食半月，避免咳嗽、剧烈运动。勤漱口，保持口腔清洁，卫生。