左上肢不完全离断伤断肢再植手术

主诉

男性,44岁,工人
左上肢疼痛流血2小时。

现病史

患者于2小时前。不慎被机器绞伤左上臂，当即左上肢大部份离断，疼痛流血伴活动障碍。急由120送至我院急诊，急诊摄X线片示：左肱骨干粉碎性骨折，部分骨质缺失。急诊以左上肢不完全离断为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无昏迷、无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹痛，无肢体麻木、无力，无大小便失禁，未进食，未解大小便。

既往史

健康。否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，适量结婚，育有一子，吸烟20支/日，20年。

查体

T: 37.3℃，P: 104次/分，R: 20次/分，BP: 110/60mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，急性面容，被动体位，平车推入病房，检查合作。 皮肤黏膜：色泽略有苍白，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道未见血性分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳房正常对称，无包块，无压痛，未见乳头分泌物。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率104次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 肛门直肠：肛门指诊未见明显异常。 生 殖 器：未见明显异常。脊柱四肢：见专科情况。神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：左上臂至左前臂内侧见长30厘米不规则创口，内见骨折断端，部分肌肉神经断裂，可见活动性出血，左尺桡动脉搏动弱，左腕关节及左手指感觉运动障碍，末梢血运差。

辅助检查

X线片示：左肱骨干粉碎性骨折、部分骨质缺失。血常规: 白细胞 12.4310^9/L,中性粒细胞绝对值 10.59 ↑ 10^9/L,红细胞 3.05↓ 10^12/L,血红蛋白含量 110g/L，凝血系列正常。血型：A型RH阳性。

初步诊断

左上肢不完全离断伤,左肱骨干开放性粉碎性骨折,左肱动脉断裂,左上肢神经损伤？

诊断依据

1.病史：左上肢疼痛流血2小时。 

2.查体：左上臂至左前臂内侧见长30厘米不规则创口，内见骨折断端，部分肌肉神经断裂，可见活动性出血，左尺桡动脉搏动弱，左腕关节及左手指感觉运动障碍，末梢血运差。 

3.影像学检查：X线片示：左肱骨干粉碎性骨折、部分骨质缺失。

鉴别诊断

上肢完全离断伤：上肢与身体完全分离，该患上肢有部分肌肉皮肤组织相连接，故可排除。

诊治经过

患者入院后完善心电图、肝肾功能、肝炎八项、血糖、HIV、RPR等检查，交叉配血，备A型滤白红细胞悬液800毫升，急诊全身麻醉下行左上肢部分离断伤断肢再植手术治疗。术中外固定支架固定肱骨骨折，探查见桡神经断裂、尺神经断裂、正中神经挫伤、肱动脉未断裂，但挫伤严重，部分肌肉断裂，吻合断裂神经、肌肉组织，切除肱动脉挫伤部分后吻合，输入A型滤白红细胞悬液800毫升。术后心电、血压、血氧饱和度监测，低流量持续吸氧，给予注射用头孢西丁钠1.5日2次静点以抗感染，给予盐酸罂素碱注射液1毫升日1次肌肉注射、前列地尔1毫升日1次静点以解痉治疗，给予注射用七叶皂苷钠10毫克日1次静点消肿，酮咯酸氨丁三醇2毫升日2次肌肉注射以镇痛，嘱患者戒烟，患处每日烤灯照射以防止出现血管危象。定期换药，术后14天拆线，见断肢成活。

诊断结果

左上肢不完全离断伤,左肱骨干开放性粉碎性骨折,左肱动脉损伤,左上肢神经损伤（左桡神经断裂、左尺神经断裂、左正中神经挫伤），

该患术前根据查体及影像学检查诊断为左上肢不完全离断伤、左肱骨干开放性粉碎性骨折、左肱动脉断裂、左上肢神经损伤。急诊手术治疗。术中探查见左上臂至左前臂内侧近端皮肤撕脱，内见肱骨骨折断端，数个较小游离骨块，肌肉组织部分撕裂，桡神经及尺神经断裂，正中神经挫伤、肱动脉未断裂，但存在挫伤，内有血栓形成。彻底清创，将失活组织切除，清除失活的小的游离骨块，将大的游离骨块回植，外固定支架固定，修整神经断端后使用8个0无创伤线吻合断裂的尺神经及桡神经，松解正中神经，切除肱动脉约4厘米，用8个0无创伤线吻合肱动脉。吻合断裂肌肉，去除撕脱皮肤皮下脂肪组织，置负压引流管，逐层缝合。查体尺桡动脉搏动可，末梢血运明显改善。术后抗感染解痉对症治疗，定期换药，断肢成活。