【基本信息】男、43岁、农民
【发病原因】不慎被电锯割伤左足
【临床诊断】左足开放性损伤,左足内侧楔骨开放性骨折,左足拇长屈肌腱断裂,左足内侧皮神经损伤。
【治疗方案】急诊椎管内麻醉下行左足开放性损伤清创肌腱、神经吻合术、内侧楔骨骨折克氏针内固定手术治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】椎管内麻醉下行左足开放性损伤清创肌腱、神经吻合术、内侧楔骨骨折克氏针内固定手术
男性,43岁,农民
左足疼痛流血伴不敢活动3小时。
患者于3小时前,不慎被电锯割伤左足,当即疼痛流血伴不敢活动,急来我院就诊,急诊摄DR示:左足内侧楔骨骨折。急诊以左足开放性损伤伴内侧楔骨骨折为诊断收入院治疗。病来无意识不清,无昏迷、无头痛头晕,无恶心呕吐,无胸闷气急,无胸腹痛,无肢体麻木、无力,无大小便失禁。
身体健康状况良好,否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史。
适龄结婚,育有一子,吸烟,20支/日,偶有饮酒。
T: 37.2℃,P: 84次/分,R: 20次/分,BP: 110/70mmHg。
一般情况: 发育正常,营养中等,被动体位,平车推入病房。急性面容,表情痛苦,神志清晰,查体合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血;毛发分布正常,温度与湿度正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅大小正常,无畸形;眼睑正常;结膜正常,巩膜无黄染;眼球正常,角膜正常,瞳孔等圆等大,对光反射正常;耳廓正常,外耳道无血性分泌物;无乳突压痛;有听力粗试障碍;鼻外形正常,无其他异常;无鼻窦压痛。口唇红润,黏膜正常,腮腺导管正常。舌正常,齿龈正常,齿列齐;扁桃体无红肿,咽部无充血,声音正常。 颈部:无抵抗感,颈动脉搏动正常;颈静脉正常;气管居中;肝颈静脉回流征阴性;甲状腺正常,对称。 胸部:胸廓正常。肺视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:正常,无胸前摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。肺下界肩胛线:右10肋间,左10肋间;移动度:右6.0cm,左6.0cm。听诊:呼吸规整,呼吸音正常,无啰音,语音传导正常,无胸摩擦音。 心 视诊:无心前区隆起,心尖搏动正常,心尖搏动位置正常。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:相对浊音界正常。听诊:心率84次/分,心律齐;心音S1正常,S2正常,S3无,S4无。无额外心音,无其他杂音。周围血管:无异常血管征。 腹部 视诊:外形正常,腹式呼吸存在;脐正常。触诊:柔软,无部位压痛,无反跳痛,无振水声,无腹部包块。未触及肝,未触及胆囊,无压痛,Murphy征:阴性。未触及脾;未触及肾,无输尿管压痛点。叩诊:肝浊音界存在,无移动性浊音,无肾区叩痛。听诊:肠鸣者正常,无气过水声,无血管杂音。 肛门直肠:未查 生殖器:未查 脊柱四肢:脊柱正常,棘突活动度正常。四肢异常,见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常,肌张力正常,无肢体瘫痪;肱二头肌反射:左正常,右正常。膝腱反射:左正常,右正常。跟腱反射:左正常,右正常。Hoffmann征:阴性;Babinski征:阴性;Kernig征:阴性。 专科检查:左足内侧见一长约10厘米弧形创口,深及骨质,内见肌腱断裂,有活动性出血,左拇趾屈曲活动障碍,左足内侧感觉迟钝。末梢血运可。
DR示:左足内侧楔骨骨折
左足开放性损伤,左足内侧楔骨开放性骨折,左足拇长屈肌腱断裂,左足内侧皮神经损伤。
1.病史:左足疼痛流血伴不敢活动3小时。
2.查体:左足内侧见一长约10厘米弧形创口,深及骨质,内见肌腱断裂,有活动性出血,左拇趾屈曲活动障碍,左足内侧感觉迟钝。末梢血运可。 3.影像学检查:DR示:左足内侧楔骨骨折
足舟骨骨折:根据影像学检查所示:左足舟骨未见骨折征象,故可排除。
患者入院后急查血常规、血型、凝血系列、心电图、肺CT,完善肝功、肾功、血糖、HIV、RPR、肝炎八项检查。急诊椎管内麻醉下行左足开放性损伤清创肌腱、神经吻合术、内侧楔骨骨折克氏针内固定手术治疗。术后石膏托外固定4周,给予注射用头孢西丁钠1.0日2次静点以抗感染治疗,给予注射用七叶皂苷钠10毫克日1次静点消肿,给予酮铬酸氨丁三醇2毫升日2次肌肉注射以止痛,给予红光、射频电疗,定期换药,术后2周拆线,见切口2/甲愈合。患者出院,嘱其6周拆除克氏针。
左足开放性损伤, 左足内侧楔骨开放性骨折, 左足拇长屈肌腱断裂, 左足内侧皮神经损伤。
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