常规的急性胰腺炎的诊治过程个人记录

主诉

腹痛4小时

现病史

缘于入院前4小时无诱因出现腹痛，位于上腹部，初为阵发性疼痛，后呈持续性疼痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，呕出胃内容3次，非咖啡样，非喷射状。呕吐后腹痛无明显好转，无畏冷、发热，无胸痛、心悸，无黑朦、黑便等不适，由120送诊我院。急诊完善相关辅助检查：生化全套：谷丙转氨酶 736 U/L 偏高，谷草转氨酶 619 U/L 偏高，谷氨酰转肽酶 2266 U/L 偏高，碱性磷酸酶 230 U/L 偏高，总胆红素 59. 9 umol/L 偏高，直接胆红素 50. 6 umol/L 偏高，葡萄糖测定 8. 77 mmol/L 偏高，总胆固醇 6. 97mmol/L 偏高，甘油三脂 5. 65 mmol/L; 淀粉酶 2874 U/L 偏高，脂肪酶 1312 U/L; 降钙素原PCT 0. 14 ng/ml 偏高；C反应蛋白、糖化血红蛋白：未见明显异常；腹盆部＋肺部CT平扫：1. 急性胰腺炎；2. 胆囊结石或胆汁浓缩，建议复查或MR检查；3. 升结肠憩室；4. 前列腺钙化。双肺下叶坠积效应或炎症，建议复查。结合患者症状、体征、辅助检查，考虑急性胰腺炎，收入住院治疗。发病以来，精神尚可，体重无明显改变。

既往史

否认“高血压病、糖尿病”病史；否认有手术、输血及中毒史；否认肝炎、肺结核等传染病病史；否认有药物、食物过敏史。

个人史

出生并生活于原籍。生活条件一般；否认疫水疫区涉足史。否认有毒物质及放射性物质接触史。否认冶游史。预防接种史不详。

查体

T: 36.3℃，P: 101次/分，R: 16次/分，BP: 127/77mmHg。

神志清楚，急性痛苦面容，发育正常，营养中等，自主体位。全身皮肤粘膜无苍白、发绀，无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，局部无肿块及压痛。舌红，苔黄腻，脉滑；双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音。心率101次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部稍膨隆，腹型对称，未见胃、肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。腹肌稍紧张，中上腹压痛，无反跳痛；腹部未触及肿块，肝脾未触及肿大，双肾未触及，Murphy征可疑阳性，肠鸣音3次／分，无振水音。脊柱生理弯曲存在，神经系统未见异常。

辅助检查

1.生化全套：谷丙转氨酶 736 U/L 偏高，谷草转氨酶 619 U/L 偏高，谷氨酰转肽酶 2266 U/L 偏高，碱性磷酸酶 230 U/L 偏高，总胆红素 59. 9 umol/L 偏高，直接胆红素 50. 6 umol/L 偏高，葡萄糖测定 8. 77 mmol/L 偏高，总胆固醇 6. 97mmol/L 偏高，甘油三脂 5. 65 mmol/L; 2，淀粉酶 2874 U/L 偏高，脂肪酶 1312 U/L;  

3.降钙素原PCT 0. 14 ng/ml 偏高； 

4.C反应蛋白、糖化血红蛋白：未见明显异常； 

5.腹盆部＋肺部CT平扫：a. 急性胰腺炎；b. 胆囊结石或胆汁浓缩，建议复查或MR检查；c. 升结肠憩室；d.前列腺钙化。

双肺下叶坠积效应或炎症，建议复查。

初步诊断

急性胰腺炎,肝功能不全,混合型高脂血症,胆囊结石,升结肠憩室

诊断依据

1.患者中年男性，有明确腹痛病史，位于中上腹，呈持续性，查体中上腹压痛，无反跳痛，墨氏征可疑阳性。 

2.腹盆部CT平扫：a. 急性胰腺炎；b. 胆囊结石或胆汁浓缩，建议复查或MR检查；c. 升结肠憩室； 

3.淀粉酶 2874 U/L 偏高，脂肪酶 1312 U/L;

鉴别诊断

①消化道穿孔，有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，腹部X线透视可见膈下游离气体，可以鉴别。 

②肠梗阻，亦可出现腹胀、呕吐，但多伴有肠鸣音活跃，有气过水声，无肛门排气，腹部查体可见肠型，腹部X线可见液气平面，可以鉴别。

诊治经过

治疗上予禁食，胃肠减压，监测及控制血压与血糖，限制性液体复苏，1.25%碳酸氢钠溶液洗胃清除残留食糜，甘露醇及开塞露保留灌肠以疏通肠道，减少肠道菌群移位及毒素吸收，生长抑素抑制胃酸和胰液分泌，乌司他汀抑制全身炎症反应，小剂量甲强龙短疗程激素提高机体应激能力，改善胰腺微循环，保肝，维持电解质平衡及必要营养支持等治疗。

诊断结果

1. 急性胰腺炎 2. 肝功能不全 3. 混合型高脂血症 4. 胆囊结石 5. 升结肠憩室

1.患者中年男性，无明显诱因出现腹痛。腹痛位于中上腹，呈持续性，向腰背部放射。临床症状符合急性胰腺炎特征。结合相关辅助检查，淀粉酶，脂肪酶，腹部CT等检查，均支持急性胰腺炎诊断，故目前急性胰腺炎诊断明确。 

2.急性胰腺炎病因很多，胆道疾病，饮酒，暴饮暴食，药物，外伤，肿瘤，感染等均可能引起。此病例，患者腹盆部CT提示胆囊结石或胆汁浓缩，且胆红素明显升高，以直接胆红素升高为主，故考虑胆源性相关。胆源性胰腺炎，除了常规治疗原则，还需要进一步完善MRCP，明确是否胆管梗阻，必要时进一步行ERCP解除梗阻，治疗病因。