一例严重的鼻骨粉碎性骨折手术复位分享

主诉

女性,22岁,居民
外伤致右侧鼻部塌陷4天

现病史

患者于4天前在踢足球时鼻部受撞击而受伤，伤口即感右侧鼻部疼痛不适，鼻出血，自觉出血量较多，自行予以压迫及局部冷敷后，出血停止。无畏寒发热、头昏痛、意识丧失、嗅觉障碍。此后患者自觉右侧鼻部外形塌陷，遂至当地医院就诊，行鼻骨CT检查提示：1.右侧鼻骨骨折；2.考虑右侧额突部骨质；3.请结合临床相关检查随访。患者今为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“鼻骨骨折”收入院。患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 36.5℃，P: 71次/分，R: 19次/分，BP: 123/80mmHg。

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率71次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。鼻：外鼻局部皮肤稍肿胀，右侧鼻部明显塌陷，可触及骨折断端。双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，不肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔不规则偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

2021-1-12当地医院鼻骨CT检查提示：1.右侧鼻骨骨折；2.考虑右侧额突部骨质；3.请结合临床相关检查随访。

初步诊断

鼻骨粉碎性骨折,面部软组织挫伤

诊断依据

1患者青年男性，起病急，有明确外伤史。 

2.患者因“外伤致右侧鼻部塌陷4天”入院， 

3.查体见：鼻：外鼻局部皮肤稍肿胀，右侧鼻部明显塌陷，可触及骨折断端。双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，不肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔不规则偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。 

4.辅查：

2021-1-12当地医院鼻骨CT检查提示：1.右侧鼻骨骨折；2.考虑右侧额突部骨质；3.请结合临床相关检查随访。

鉴别诊断

本病应与"外伤性颅内出血"相鉴别：患者常有昏迷、呕吐、头痛等不适，查体可见神志、瞳孔异常，头颅CT可见颅内异常，必要时需复查CT排除迟发性颅内出血。

诊治经过

入院后予以抗炎、消肿等对症治疗。拟安排局麻下行“鼻骨骨折闭合性复位术”。 术中所见：右侧鼻部皮肤轻度肿胀，右侧鼻部明显塌陷，扪及鼻骨骨不连续感，双侧鼻腔无明显渗血，渗液，双侧下鼻甲肥大，鼻中隔不规则偏曲。 

手术过程：

1.常规消毒铺巾，丁卡因肾上腺素棉片表麻鼻部三次。                 

2.将鼻骨复位钳深入右侧鼻腔，伸入平内眦连线处。上抬鼻骨复位钳，将错位鼻骨复位，复位成功。                 

3.右侧鼻腔填塞膨胀海绵二根。                 

4.手术顺利，无特殊不适。

诊断结果

鼻骨粉碎性骨折,面部软组织挫伤

此例病人治疗过程中的经验分享如下。 

1.此病人，鼻骨外形明显塌陷，结合CT检查，鼻骨骨折断端明显塌陷，畸形。有明确手术指针。手术过后外形明显改善，且复查鼻骨CT也提示骨折复位成功，效果满意。 

2.最佳复位时间：不要超过术后14天，如果时间太长，容易在骨折断端形成骨痂，从而增加复位效果。 

3.麻醉方式选择，如果病变程度不重，大多可以选择局麻。如果病程时间太长了，估计已经有骨痂形成了，或者患者对疼痛耐受不够，则可以考虑全麻复位。 

4.闭合性复位，对于大多数病变程度不重的骨质，可以采用闭合性复位。当然也有病例闭合复位无法解决，需要开发式切开复位的复诊病例。 

5.术后鼻腔填塞膨胀海绵，3日后取出。出院前都复查鼻骨CT+三维重建，了解骨折恢复情况，避免患者因出院后再次出现鼻骨塌陷，从而造成的医疗纠纷。