【基本信息】男、46岁、农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】喉鳞状细胞癌声门型(T4bN0M0)+喉梗阻I度
【治疗方案】全麻下行“气管切开+全喉切除+双侧颈部淋巴结清扫+喉咽功能重建+永久性气管造瘘术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】全麻下行“气管切开+全喉切除+双侧颈部淋巴结清扫+喉咽功能重建+永久性气管造瘘术
男性,46岁,农民
反复声音嘶哑2+月,加重伴喉部疼痛1+月。
患者于2+月前无明显诱因,开始出现声音嘶哑,伴说话费力,无无畏寒、发热、头昏、头痛、咽喉疼痛、咳嗽、咯痰、呼吸不畅、吞咽梗阻,起病后病情持续性发作,院外口服药物(具体不详),上述症状未缓解,1+月前开始出现喉部疼痛不适,声音嘶哑进一步加重;半月前喉部疼痛加重,咯黏痰、偶有痰中带血,无吞咽梗阻及进食呛咳,无明显呼吸不畅,4+天前为诊治遂于当地住院治疗,CT提示喉部肿瘤,为进一步诊治遂转来我院就诊,在门诊拟诊断为“喉肿瘤”收入院,患者自发病以来精神状态良好,饮食正常,睡眠良好,体重减轻,小便正常,大便正常。
30年左下肢外伤后骨折行手法复位治疗,现左侧下肢跛行。30+年前右肱骨骨髓炎行手术治疗,2+年前右侧锁骨骨折行手术治疗。前否认肝炎史、疟疾史、结核史,否认高血压史、冠心病史,否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史,否认输血史,否认过敏史,预防接种史不详。
T: 36.3℃,P: 85次/分,R: 20次/分,BP: 136/84mmHg。
发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自主体位,步态正常,神志清楚,检查合作。皮肤黏膜色泽正常,无皮疹,无皮下出血,毛发分布正常,皮肤温度和湿度正常, 弹性正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常,无畸形,无其他异常。双眼眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜透明,反射正常,瞳孔等圆,对光反射正常。舌体正常,伸舌居中,牙龈正常,牙列齐。胸廓:正常。乳房:正常对称。肺脏:视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。听诊:呼吸规整,两肺呼吸音清,两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音,语音传导正常,无胸膜摩擦音。心脏:视诊:心前区无隆起,心尖搏动正常,位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:心界扩大无听诊:心率85次/分,心律齐,心音正常,无额外心音,各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊:外形正常,无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹,左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝,腹式呼吸存在,脐正常,无分泌物。腹部触诊:腹肌柔软,左、右、上、下腹部无压痛,无反跳痛,无液波震颤,无振水声,无腹部包块,肝未触及,胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性,脾未触及,双肾未触及,双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊:肝浊音界存在,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩痛。听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常,病理征未引出。右侧锁骨区,右上臂见手术瘢痕。脊柱正常,活动度正常,左下肢跛行,全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限,肌肉无压痛及萎缩,无下肢静脉曲张,无杵状指、趾。腹壁反射正常,四肢肌张力正常,四肢肌力5级,左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 专科情况:耳:双侧耳廓无畸形,无瘘管,皮肤无红肿,外耳道无狭窄,清洁干燥,鼓膜色泽正常,标志形态清楚,动度好,中耳腔无积液,乳突区无红肿压痛,咽鼓管通畅,双侧Rinne(+)、Weber(=)、双侧Schwabach(+)。鼻:外鼻居中无畸形,双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂,双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润,双侧下鼻甲无充血,不肥大,双侧中鼻甲无充血,不肥大,鼻中隔基本居中,双侧鼻窦区无压痛,无隆起。咽喉:咽部粘膜无充血,双侧腮腺导管开口正常,软腭正常,硬腭正常,悬雍垂正常,双侧腭扁桃体无肥大,隐窝口未见分泌物,咽腭弓无充血,舌腭弓无充血,咽后壁无滤泡,无充血。鼻咽粘膜正常,鼻咽腔正常,咽鼓管正常,咽鼓管圆枕光滑,无新生物,咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液,无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大,会厌居中,活动好,粘膜光滑,未见明显新生物,杓会厌皱襞粘膜光滑。喉腔见菜花样新生物生长,累及右侧披裂及喉室,声门区狭窄,左侧披裂动度好,余喉腔结构无法窥及。颈部:右侧甲状软骨板局部膨隆,扪及一实性包块,质地硬,活动度差,局部轻微压痛,喉体动度欠佳,颈软无抵抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,双侧颌下腺正常,双侧颌下淋巴结正常,气管居中, 肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,无压痛、震颤、血管杂音,颈部浅表淋巴结无肿大,颈部深淋巴结无肿大。
2021.1.14当地喉镜示:喉Ca?。CT示:右侧声带明显增粗,局部呈软组织团块状改变,长径约4.8cm,向周围膨隆,累及前、后联合及声门上、下,声门及喉部狭窄,右侧杓状软骨、甲状软骨及邻近环状软骨骨质破坏,多系肿瘤性占位病变可能大。
喉部新生物:Ca? 喉梗阻I度
1.患者中年男性,起病隐匿。
2.以反复声音嘶哑2+月,加重伴喉部疼痛1+月入院。
3.查体:咽部粘膜无充血,双侧腮腺导管开口正常,软腭正常,硬腭正常,悬雍垂正常,双侧腭扁桃体无肥大,隐窝口未见分泌物,咽腭弓无充血,舌腭弓无充血,咽后壁无滤泡,无充血。鼻咽粘膜正常,鼻咽腔正常,咽鼓管正常,咽鼓管圆枕光滑,无新生物,咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液,无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大,会厌居中,活动好,粘膜光滑,未见明显新生物,杓会厌皱襞粘膜光滑。喉腔见菜花样新生物生长,累及右侧披裂及喉室,声门区狭窄,左侧披裂动度好,余喉腔结构无法窥及。
4.辅助检查:2021.1.14当地医院喉镜示:喉Ca?。CT示:右侧声带明显增粗,局部呈软组织团块状改变,长径约4.8cm,向周围膨隆,累及前、后联合及声门上、下,声门及喉部狭窄,右侧杓状软骨、甲状软骨及邻近环状软骨骨质破坏,多系肿瘤性占位病变可能大。
本病当与"喉结核"相鉴别,喉结核病变多位于喉的后部,表现为喉粘膜苍白、水肿、伴多个浅表溃疡,如虫蚀状。也可出现一侧声带充血和增厚,但会厌、杓状会厌襞都有较广泛的水肿和浅表的溃疡。肺部x片有助于鉴别诊断。最终仍有赖于活检。
入院后行电子喉镜检查,并取病理活检提示:(喉部)鳞状上皮重度异型增生,原位癌形成, 浸润性癌不能除外。完善颈部增强CT评估肿瘤范围,考虑肿瘤已突破至甲状软骨外侧缘,颈部有淋巴结肿大。完善术前评估,术前T分期为T4期,故而拟安排全喉切除术。 于全麻下行了“气管切开+全喉切除+双侧颈部淋巴结清扫+喉咽功能重建+永久性气管造瘘术”。 术中见:右侧喉室、室带、声带及声门下见巨大菜花样新生物生长,大小约5.0*4.0*3.0cm,侵及右侧杓区、披裂,声带前联合及左侧前1/2声带及室带;双侧梨状窝,环后区粘膜未见侵犯;侵及右侧甲状软骨板中份,骨质破坏,突破甲状软骨伴侵犯右侧咽缩肌,舌骨、环状软骨、颈前带状肌及右侧甲状腺上极未见侵及。喉前淋巴结肿大,双侧颈部多发淋巴结肿大,右侧为甚,最大者位于右侧II区,大小约1.5*2.0cm。
手术过程:
1.患者取平卧垫肩位,常规消毒铺巾,局麻下行气管切开,插入麻醉气管套管。插管成功后遂即行静脉吸入复合麻醉。
2.全麻成功后,再次消毒铺巾,作颈前〃U形〃皮肤切口,切口两端达胸锁乳突肌前缘舌骨平面,使用电刀切开皮下组织深达颈阔肌深面,制作皮瓣,并掀起固定。
3.双极电凝止血。
4.先做右侧颈淋巴结清扫,清扫范围(II-IV区),保留颈内静脉、颈总动脉、副神经、舌下神经等重要组织,冲洗检查,并止血,同法行左侧颈淋巴结清扫,清扫范围(II-IV区),冲洗检查,并止血,行左侧胸导管结扎。
5.超声刀自舌骨下缘切断颈前带状肌群,向下翻开颈前带状肌(备用),分离舌骨上下肌群,切除舌骨。
6.超声刀切断咽缩肌群,松动喉体。
7.游离食道粘膜,至环状软骨下缘切开气管,保留第一气管环,进入喉腔,见如上述。
8.保留食道粘膜,完整切除喉体及会厌,扩大切除右侧受侵咽缩肌。
9.冲洗术区,行切缘冰冻病理检查,冰冻结果回示:“食道入口”、“声门下”、“舌根”、“右侧梨状窝”、“左侧梨状窝”均未见癌累及。
10.再次冲洗术区,双极电凝行术前止血,检查无活动性出血,置入成人胃管,置入深度55cm,固定,用3-0可吸收缝线将食道入口、双侧梨状窝及舌根粘膜对位间断缝合,重建喉咽功能。
11.用粘膜下肌层间断缝合,加固喉咽腔,颈前带状肌复位与舌骨上肌群间断缝合再次加固喉咽腔。
12.双侧颈部安放负压引流管,固定,更换麻醉气管插管,使用超声带切断甲状腺峡部,游离气管前壁,用第一气管环与颈部皮瓣间断缝合,作永久性气管造瘘术。
13.分层缝合切口,关闭术区。
14.更换一次性气管套管固定。
15.再次检查无出血,包扎伤口。16.手术中无并发症发生,出血 50ml,术毕。 送检标本:喉及喉肿瘤,双侧颈部淋巴结,喉前淋巴结。
喉鳞状细胞癌声门型(T4bN0M0),喉梗阻I度
喉癌是耳鼻喉科临床上常见疾病,喉癌按解剖部分可以分为:声门型、声门上型、声门下型。临床上一般以声门型喉癌常见,声门上型喉癌次之,而声门下型喉癌较少见。 此例病人,从临床症状、影像学检查,诊断明确,术前对于病灶范围的评估,为T4期,肿瘤已突破甲状软骨外板,无法保喉,故而采用经典的全喉切除术式。
注意事项考虑如下:
1.声门型喉癌早期不易出现颈部淋巴结转移,但是此病人已属于T4期,术前检查颈部也发现有肿大淋巴结,所以手术方案,拟行双侧颈部淋巴结清扫。术后根据淋巴结转移情况,酌情行辅助放疗。
2.术后咽瘘的预防:术中缝合需要掌握一定的技巧,需注意针距与边距。至少加固3-4层,术后颈部适当加压包扎,注意负压吸引的力度。术后鼻饲饮食半月后酌情经口进食。
3.术中切缘一定要送冰冻,以明确有无肿瘤残留可能。
4.术后给予了辅助放疗,以减低术后复发概率。
5.因此病人仅有46岁,还很年轻,所以病变早期未引起足够重视及治疗,错过了早发现、早治疗的最佳时机。如果早期发现、就诊,是有保喉的可能性的。
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