胃溃疡穿孔修补术后，胃瘘1周治疗分享

主诉

胃溃疡穿孔修补术后，腹腔大量引流液1周

现病史

患者1周前于外院行胃穿孔修补术，术后每日大量腹腔引流液，400至1000毫升不等，淡黄色，与胃肠减压内容物相同。无腹痛、腹胀，无黄疸，无寒颤、高热，可正常排气，未排便，曾于当地诊断未“胃溃疡穿孔修补术后”，予静脉输液治疗（药名及剂量不详），无好转，为求诊治而来我院，经门诊以“胃溃疡穿孔修补术后、胃瘘”收入院。

既往史

平素“胃溃疡”病史5年，间断性口服药物治疗，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

查体

T: 36.6℃，P: 78次/分，R: 20次/分，BP: 120/80mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，平车推入病区，查体合作。全身皮肤粘膜苍白，无黄疸，皮肤弹性差，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，眼球运动正常，光反射存在。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻无畸形，持续胃肠减压通畅，内有淡黄色液100毫升，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇苍白，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈略抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，双侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽。语颤无增强及减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，肺肝浊音界于右侧锁骨中线第五肋间。双侧呼吸音清晰，下野闻及细小湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率 78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形，四肢关节活动正常。外科情况：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及逆蠕动波，右侧腹壁可见一腹腔引流管，通畅，内有淡黄色液200毫升，右上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及， Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声及金属音。

辅助检查

血常规示：白细胞8.85*10^9/L，中性粒细胞比率89.90%，淋巴细胞比率3.60%，中性粒细胞数7.95*10^9/L，淋巴细胞数0.32*10^9/L，血红蛋白83.00g/L。生化回报示：总蛋白45.7g/L，白蛋白26.9g/L，球蛋白18.80g/L。

初步诊断

胃溃疡穿孔修补术后，胃瘘，低蛋白血症，贫血。

诊断依据

1.老年男性，急性病程； 

2.患者1周前于外院行胃穿孔修补术，术后每日大量腹腔引流液，与胃肠减压内容物相同，曾予静脉输液治疗无好转； 

3.查体持续胃肠减压通畅，内有淡黄色液100毫升，右侧腹壁可见一腹腔引流管，通畅，内有淡黄色液200毫升，右上腹压痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音3-5次/分； 

4.血常规示：血红蛋白83.00g/L，生化回报示：总蛋白45.7g/L，白蛋白26.9g/L，球蛋白18.80g/L。

鉴别诊断

1.胆总管损伤：主要表现为持续性腹痛，腹胀，发热，黄疸，腹腔引流液含有胆汁。本例患者患者1周前行胃溃疡穿孔修补术，术后每日大量腹腔引流液，与胃肠减压内容物相同。查体：右侧腹壁可见一腹腔引流管，通畅，内有淡黄色液200毫升，右上腹压痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音3-5次/分，可以鉴别。 

2.十二指肠损伤：该病主要表现为寒颤、高热，右上腹疼痛，恶心、呕吐，腹腔引流液含有胆汁。本例患者患者1周前行胃溃疡穿孔修补术，术后每日大量腹腔引流液，与胃肠减压内容物相同。查体：右侧腹壁可见一腹腔引流管，通畅，内有淡黄色液200毫升，右上腹压痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音3-5次/分，可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，予禁食水，持续胃肠减压，吸氧，生命体征监测，考虑大肠杆菌及混合菌感染，予注射用头孢哌酮舒巴坦钠1.5加入0.9%氯化钠注射液100毫升静点日二次，注射用奥曲肽0.2毫克，加入0.9%氯化钠注射液60毫升持续泵人，20%白蛋白注射液50毫升，静点日二次，50%葡萄糖注射液100毫升，普通胰岛素注射液12单位，加入5%葡萄糖注射液400毫升，静点日二次，脂肪乳注射液100毫升，静点日二次，复方氨基酸注射液250毫升，静点日二次，10%氯化钾注射液15毫升，加入5%葡萄糖注射液500毫升中静点，根据化验监测结果，维持水电解质及酸碱平衡等治疗，腹腔引流量逐渐减少，10天痊愈出院。

诊断结果

胃溃疡穿孔修补术后，胃瘘，低蛋白血症，贫血。

1.本例患者1周前行胃溃疡穿孔修补术，术后每日大量腹腔引流液，与胃肠减压内容物相同。曾予静脉输液治疗无好转；查体胃肠减压通畅，右侧腹壁可见一腹腔引流管，通畅，内有淡黄色液200毫升，右上腹压痛，血常规示：血红蛋白83.00g/L，生化回报示：总蛋白45.7g/L，白蛋白26.9g/L，球蛋白18.80g/L，诊断明确。 

2.患者入院后予持续胃肠减压，抗感染、补液、维持水电解质及酸碱平衡，抑制消化液分泌，增加静脉营养，监测重要脏器功能等治疗。 

3.通过本例总结经验如下：胃溃疡穿孔，如果为空腹穿孔，腹膜炎局限，可以采用保守治疗，主要为持续胃肠减压，控制感染，抑制胃酸分泌，维持水电解质及酸碱平衡。如果为餐后穿孔，但腹腔污染轻，穿孔时间小于12小时，局部水肿轻微，患者全般状况良好，可以行胃大部切除等根治性手术。如果穿孔时间大于12小时，腹腔污染严重，局部水肿明显，或者患者全般情况不能耐受长时间手术，行穿孔修补术。在穿孔修补手术过程中，必须保证全层缝合，同时外用大网膜覆盖。如果缝合后不能完全闭合穿孔，可以行大网膜填塞、固定。如果术后出现胃瘘，首先需要控制感染，多选用对革兰氏阴性菌有效的抗菌药物；其次维持水电解质及酸碱平衡，由于丢失大量钾离子及胃酸等物质，需要严密监测，并及时补充；应用奥曲肽等抑制消化液分泌的药物，减少胃液分泌，促进愈合；注意营养的补充，即可消除局部水肿，又可以促进愈合，并有助于控制感染，如果能量不足，可能导致感染加重，溃疡不愈合；最后，需要严密监测脏器功能，避免出现多脏器功能衰竭。