【基本信息】男、56岁、个体经营者
【发病原因】病因不明
【临床诊断】急性胰腺炎+胆总管结石+胆囊炎+肝功能异常+肝囊肿+右肾囊肿
【治疗方案】予禁食,胃肠减压,监测及控制血压与血糖,限制性液体复苏,1.25%碳酸氢钠溶液洗胃清除残留食糜
【治疗结果】病情好转
【病案重点】急性胰腺炎
腹痛5小时
缘于入院前5小时无明显诱因出现中上腹痛,呈持续性,程度中等,无向腰背部放射,无恶心、呕吐,无发热、腹泻,无头晕、头痛等不适,就诊我院查CT示:1. 胆总管结石,胆囊炎;2.急性胰腺炎机会大,请结合生化检查;3. 肝、右肾囊肿。血淀粉酶 643 U/L; 血脂肪酶 610 U/L.考虑急性胰腺炎收住院治疗。辰下症:神志清楚,腹痛,大便未排。发病以来,精神尚可,体重无明显下降。
否认“高血压病、糖尿病”病史;否认有手术、输血及中毒史;否认肝炎、肺结核等传染病病史;否认有药物、食物过敏史。
出生并生活于原籍。生活条件一般;否认疫水疫区涉足史。否认有毒物质及放射性物质接触史。否认冶游史。预防接种史不详。
T: 36.6℃,P: 69次/分,R: 20次/分,BP: 134/87mmHg。
神志清楚,急性痛苦面容,发育正常,营养中等,自主体位。全身皮肤粘膜无苍白、发绀,无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,局部无肿块及压痛。舌红,苔黄腻,脉滑;双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,无胸膜摩擦音。心率69次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。腹部稍膨隆,腹型对称,未见胃、肠型及蠕动波,腹壁无静脉曲张。腹肌稍紧张,中上腹压痛,无反跳痛;腹部未触及肿块,肝脾未触及肿大,双肾未触及,Murphy征可疑阳性,肠鸣音3次/分,无振水音。脊柱生理弯曲存在,神经系统未见异常。
1.腹部CT:a. 胆总管结石,胆囊炎;b.急性胰腺炎机会大,请结合生化检查;c. 肝、右肾囊肿。
2.血淀粉酶 643 U/L;
3.血脂肪酶 610 U/L.
4.生化全套:谷转氨酶 138 U/L 偏高,谷草转氨酶 118 U/L 偏高,谷氨酰转肽酶 383 UL 偏高,碱性磷酸酶84 U/L, 总胆红素 47. 6 umol/L 偏高,直接胆红素 28. 1 umol/L 偏高,间接胆红素 19. 5 umol/L 偏高。
1.急性胰腺炎 2. 胆总管结石 3.胆囊炎 4.肝功能异常 5.肝囊肿 6.右肾囊肿
1.患者中年男性,有明确腹痛病史,位于中上腹,呈持续性,查体中上腹压痛,无反跳痛,墨氏征可疑阳性。
2.腹部CT:a. 胆总管结石,胆囊炎;b.急性胰腺炎机会大,请结合生化检查;c. 肝、右肾囊肿。 3.血淀粉酶 643 U/L; 血脂肪酶 610 U/L.
①消化道穿孔,有较典型的溃疡病史,腹痛突然加剧,腹肌紧张,肝浊音界消失,腹部X线透视可见膈下游离气体,可以鉴别。
②肠梗阻,亦可出现腹胀、呕吐,但多伴有肠鸣音活跃,有气过水声,无肛门排气,腹部查体可见肠型,腹部X线可见液气平面,可以鉴别。
治疗上予禁食,胃肠减压,监测及控制血压与血糖,限制性液体复苏,1.25%碳酸氢钠溶液洗胃清除残留食糜,甘露醇及开塞露保留灌肠以疏通肠道,减少肠道菌群移位及毒素吸收,生长抑素抑制胃酸和胰液分泌,乌司他汀抑制全身炎症反应,小剂量甲强龙短疗程激素提高机体应激能力,改善胰腺微循环,保肝,维持电解质平衡及必要营养支持等治疗。
1.急性胰腺炎 2. 胆总管结石 3. 胆囊炎 4. 肝功能异常 5. 肝囊肿 6. 右肾囊肿
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