喘憋腹痛元凶

主诉

男性,41岁,农民
突发喘憋伴腹痛两天

现病史

2天前无明显诱因开始出现喘憋，活动后加重，伴腹痛，位于上腹部，呈持续性钝痛，周身乏力，无恶心呕吐，无腹泻，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无肩背部放射痛，当地门诊给予输液治疗，（具体用药不详），症状无明显缓解，喘憋进行性加重，不能平卧，门诊以“喘憋待查”收入院。

既往史

既往胰腺炎病史7年，后胰腺炎反复发作，否认冠心病，高血压等疾病病史，否认肝炎结核等传染病病史，无外伤及手术史，无药物过敏史，无输血史。

个人史

长期吸烟，每日20—40支，长期酗酒史，每日饮酒约合酒精150g。适龄婚育，配偶及1子体健。无家族遗传病史。

查体

T: 37.0℃，P: 142次/分，R: 41次/分，BP: 165/100mmHg。

中年男性,发育正常,营养中等,神志恍惚,精神烦躁不安,查体不合作。全身皮肤黏膜无苍白、黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿,双眼险无浮肿,双侧瞳孔等大、等圆,对光反应灵敏。耳廓鼻通气良好,鼻窦区无压痛,口唇红润,齿龈无肿胀,舌体不大,但血,双侧扁桃体无肿大。无颈静脉怒张,甲状腺无肿大，双肺呼吸运动对称,双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心率142次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平软,未见腹壁静脉曲张,无胃肠型及蠕动波,无压痛反跳,痛,肝脾肋下未及, Murphy征阴性,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性，,双下肢无水肿。四肢肌力肌张力正常,腹壁反射、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在,巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。

辅助检查

胸部及上腹部CT 

1.支气管炎，肺气肿。

2.胃壁增厚，结合临床（呼吸伪影较重，必要时复查） 心电图：窦性心律，ST—T改变

初步诊断

喘憋待诊， 急性胰腺炎？ **S?

诊断依据

患者因喘憋呼吸困难伴腹痛入院，结合既往有急性胰腺炎反复发作病史，加之平素饮食不规律，大量饮酒史，考虑急性胰腺炎发作，患者呼吸困难，呼吸频率快，可能由胰腺炎诱发**S，但患者急诊行上腹部CT检查未见胰腺内由明显异常，需进一步行实验室检查明确诊断

鉴别诊断

1.急性心肌梗死 不典型急性心肌梗死可表现为上腹部疼痛，如果心肌梗死时间较长，出现心力衰竭，可出现喘憋及呼吸困难，临床表现可与患者类似，且患者有吸烟饮酒危险因素，但患者心电图未见急性心肌梗死心电图表现，无ST段抬高，需行心肌酶检查进一步明确病情。 

2.急性胰腺炎 根据患者既往病史，高度怀疑急性胰腺炎，胰腺炎出现全身性炎症反应，并可导致炎症反应失控，甚至波及全身，在肺部体现为**S，但患者影像学不支持，进一步需完善淀粉酶明确诊断。

诊治经过

患者入院后完善相关辅助检查，血常规：白细胞 17.2*10^9/L中性粒细胞 10.8*10^9/L，血生化：肌酐 121 尿酸676 总胆固醇 19.05，甘油三酯21.05mmol/L，低密度脂蛋白4.9mmol/L，钾5.67mmol/L，钠134mmol/L，血糖24.9mmol/L,淀粉酶38U/L，血气分析：ｐＨ7.07，二氧化碳分压14，氧分压121，碱剩余-23.8mmol/L,碳酸氢根4.0，肌钙蛋白正常，尿常规葡萄糖4+，酮体3+，根据辅助检查结果，可明确患者诊断为糖尿病酮症酸中毒，立即给与生理盐水补液，头孢曲松抗感染，胰岛素静脉泵入降血糖治疗，3天后患者症状逐渐缓解。

诊断结果

1.糖尿病酮症酸中毒 2.电解质紊乱 3.急性支气管炎 4.高脂血症 5.高尿酸血症 6.肾功能不全

患者因呼吸困难及腹痛入院，常见诊断主要怀疑呼吸系统、循环系统或消化系统疾病，但患者辅助检查均不支持相关疾病，因为患者既往急性胰腺炎病史，初始主要怀疑本次发病为急性胰腺炎诱发ARDS，可引起腹痛及呼吸困难，但CT，腹部彩超，血淀粉酶均不支持急性胰腺炎诊断。后来待血气分析及血糖，尿常规结果回示后，明确患者诊断为酮症酸中毒，患者糖尿病原因考虑多次胰腺炎引起胰腺损伤，引起继发性糖尿病，而患者本人因生活不规律，平时忽视血糖检查，导致患者并不知晓自身有糖尿病病史，导致血糖升高，感冒受凉后诱发酮症酸中毒。糖尿病酮症酸中临床表现多种多样，腹痛及呼吸困难为其常见临床表现。治疗上因其常伴有严重脱水，血容量不足，组织微循环灌注不足。故迅速纠正失水以改善微循环与肾功能是抢救DKA的首要措施。迅速建立两路静脉通道，一路为小剂量胰岛素治疗，一路为抗生素和补液。早期以补充生理盐水为主。补液宜先快后慢，每天总量为4000~6000ml，当血糖降至13.9mmol/L时，改用糖盐水合并胰岛素滴注，避免低血糖。补液和胰岛素应用治疗因易导致血钾向细胞转移而容易发生低血钾。如患者有尿排出（≥40ml/h），应在补液和胰岛素治疗的同时给予静脉补钾。pH小于7.1时应补充碳酸氢钠。