【基本信息】男、3岁、无
【发病原因】病因不明
【临床诊断】支气管肺炎,上消化道出血,腺病毒感染;
【治疗方案】予布地奈德、乙酰半胱氨酸雾化缓解呼吸道症状等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】支气管肺炎,上消化道出血,腺病毒感染
咳嗽6天,呕吐、呕血1天
患儿于入院前6天无明显诱因出现单声咳,非犬吠样,无声音嘶哑,咳后有痰,不会咳出,无喘息,无发热,就诊于我院门诊,指导于家中口服药物及雾化治疗(消积止咳口服液,具体剂量未提供,布地奈德1mg,复方异丙托溴铵1.25mg,日2次雾化),当日夜间患儿咳嗽加重,转为连声咳,口服药及雾化治疗3天无明显好转,入院前3天,就诊于某医院,查胸片提示肺纹理增多,紊乱,模糊,血常规提示白细胞总数高于正常,分类中性粒细胞为主,血小板数,血红蛋白均正常,CRP正常,建议住院治疗,家长前往另一医院住院治疗,入院后诊断“支气管肺炎”,给予静点及雾化治疗(静点:头孢曲松1.0g,日1次,氨溴索10mg,日2次,炎琥宁具体剂量未提供,雾化药物及剂量不能提供),家长诉入院前1天,患儿静点过程中出现面部、躯干及双上肢潮红、伴痒感,停静点治疗后渐缓解,今日患儿静点过程中再次出现面部潮红,同时出现恶心伴呕吐,起始呕吐物为胃内容物,非喷射性,量中等,后期呕吐物均为少量稀薄咖啡样物,共20余次,伴腹痛,未排便,查腹部彩超见多个淋巴结,肠管内见大量气体及粪便回声,余未见异常,给予奥美拉唑10mg,酚磺乙胺0.25g静点,注射用蛇毒血凝酶0.5u肌注,补液治疗,患儿无明显好转,家长要求来我院进一步治疗,急诊以“支气管肺炎;呕血原因待查”收入院。病程中,患儿无发热,无盗汗,无皮疹,食欲差,今日未排便,7小时未排尿。
患儿平时身体一般。既往无类似病史,否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史,否认心、肺、肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史,否认手术史,无输血史,有“青霉素类”药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行,已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。
T: 36.7℃,P: 114次/分,R: 36次/分,BP: 110/55mmHg。
体重12.5公斤,咽部充血,扁桃体I度肿大,表面充血,呼吸平稳,双肺呼吸音粗,左肺闻及少量细湿啰音,腹软,膨隆,脐周轻压痛,CRT:2秒。
入院前:腹部彩超:腹腔内见多个淋巴结,肠管内见大量气体及粪便回声,余未见异常。入院查:末梢血糖:6.2mmol/L。 入院后:心电图回报:窦性心律,大致正常心电图。 血气分析回报:PH:7.36,PCO2:33mmHg,PO2:100mmHg,Na+:138mmol/L,K+:3.8mmol/L,Ca:1.12mmol/L,Glu:4.2mmol/L,Lac:0.9mmol/L,Hct:33%,HCO3:18.6mmol/L,HCO3std:20.2mmol/L,BEecf:-6.8mmol/L,BE(B):-6.1mmol/L,提示代谢性酸中毒(代偿性),补液治疗后再复查。 肺CT:双侧肺野透过度良好。双侧肺野未见明显异常密度影。 腹部平片:双膈下未见游离气体,腹脂线清晰,腹部肠管散在积气,未见明显扩张,中上腹见散在小液气平面。双肾区、输尿管经路及膀胱区未见明显阳性结石影,脏器轮廓正常。膀胱少量尿液充盈,腹部未见明显淋巴结钙化征象,骨盆骨质结构未见明显异常,余无著变。 葡萄糖测定(空腹):4.70 mmol/L,正常;肝功+心肌酶谱测定:丙氨酸氨基转移酶 13.8 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶 40.8 U/L、白蛋白 39.2 g/L、乳酸脱氢酶 275.5 U/L、肌酸激酶同工酶MB 31.0 U/L,基本正常,余各项指标基本正常;肾功基本正常;血离子正常;ASO: 5.10 U/ml,正常; 血细胞分析:白细胞 11.38×10^9/L、淋巴细胞比率 13.14 %、单核细胞比率 2.14 %、中性粒细胞比率 84.44 %、红细胞 4.00×10^12/L、血红蛋白 115.0 g/L、红细胞压积 34.10 %、红细胞平均体积 85.32 fL、血小板 273.00×10^9/L,白细胞总数高于正常,分类中性粒细胞为主,支持细菌感染;血红蛋白较入院前6天降低,需密切监测;C反应蛋白。
1.支气管肺炎 2.呕吐、呕血原因待查
支气管肺炎
1.咳嗽6天
2.查体:双肺呼吸音粗,左肺闻及少量细湿啰音。
呕吐、呕血原因待查 a.呕吐、呕血1天。 b.查体:咽部充血,腹软,膨隆,脐周轻压痛,CRT:2秒。
3.辅助检查:腹部彩超:腹腔内见多个淋巴结,肠管内见大量气体及粪便回声,余未见异常。
1.支气管扩张:患儿以咳嗽、呕吐、呕血为主要症状,查体闻及肺部湿啰音,需注意本病可能,但患儿无咯血,无长期咳嗽、咳痰病史,暂不支持本病,待观察患儿病情变化,完善肺CT检查回报协诊。
2.肺结核空洞:患儿以咳嗽、呕吐、呕血为主要症状,查体闻及肺部湿啰音,需注意本病可能,但患儿无消瘦、盗汗及乏力等结核感染中毒症状,无结核接触史,卡疤阳性,暂不支持,待肺CT检查回报协诊,必要时行结核菌素试验协诊。
3.消化道出血:患儿有呕吐、呕血症状,呕吐物见稀薄咖啡样物,查体腹软,膨隆,脐周轻压痛,需考虑本病可能,待观察患儿病情变化,必要时完善胃肠镜检查协诊。
入院后予一级护理,心电监护,经皮氧饱和度监测,禁食水,补液对症治疗。入院后指导家长给予患儿开塞露排气排便,共呕吐2次,首次见少量咖啡色泡沫样物;治疗第2天,患儿无呕吐,复查PCT较前降低;患儿咳嗽较前频繁,查体可闻及少量痰鸣音,予布地奈德、乙酰半胱氨酸雾化缓解呼吸道症状;治疗第3天,患儿胃肠道症状平稳,停禁食水,予流质饮食,患儿入院前呕吐十余次咖啡样物,入院后呕吐1次少量咖啡色泡沫样物,查体腹软,膨隆,脐周轻压痛,止血治疗后临床症状好转,结合入院查腹腔超声及腹部平片未见明显异常,故诊断上消化道出血成立;复查血常规提示白细胞总数恢复正常,分类正常,血红蛋白较前升高,网织红细胞计数正常,当日予氨曲南静点抗感染治疗,麦滋林口服保护胃黏膜;治疗第4天,患儿进食较多流食后出现呕吐,呕吐无咖啡样物,咳嗽较前减轻,临床症状及体征较前好转,停一级护理,予二级护理,复查人轮状病毒抗原阴性,便隐血阴性,粪便常规正常;治疗第5天,晨起进食后呕吐1次,予奥美拉唑静点后缓解,并予补液对症治疗,当日查体听诊肺部啰音消失;治疗第6天,患儿无呕吐,无咳嗽,查体双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,复查血常规提示白细胞总数正常,分类基本正常,血红蛋白、血小板均正常,凝血象基本正常,PCT较前降低,未降至正常,尿酸略高于正常,CKMB略高于正常。患儿临床症状及体征好转,考虑患儿疾病临床恢复期,请示上级医生,可出院。共入院治疗6天,患儿好转出院。
支气管肺炎,上消化道出血,腺病毒感染
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