【基本信息】男、66岁、自由职业
【发病原因】否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,否认重大手术、外伤及输血史,否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。 否认发病前14天内有病例或**报告社区的旅行史或居住史;
【临床诊断】否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,否认重大手术、外伤及输血史,否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。 否认发病前14天内有病例或**报告社区的旅行史或居住史;
【治疗方案】否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,否认重大手术、外伤及输血史,否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。 否认发病前14天内有病例或**报告社区的旅行史或居住史;
【治疗结果】否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,否认重大手术、外伤及输血史,否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。 否认发病前14天内有病例或**报告社区的旅行史或居住史;
【病案重点】否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,否认重大手术、外伤及输血史,否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。 否认发病前14天内有病例或**报告社区的旅行史或居住史;
男性,66岁,自由职业
外伤致四肢麻木无力4小时
患者1小时前不慎摔倒, 后背及后脑着地,颈椎活动无明显受限,诉四肢感觉麻木无力,双上肢较重,病程中无昏迷史,无头晕头痛,无恶心呕吐,无气急胸闷,无腹痛腹胀,无大小便失禁,受伤过程能够回忆,受伤后即来我院急诊就诊,查颈椎以及胸椎核磁共振:1、C3-7及T8-9及T3-4椎间盘后突出;2、部分椎间盘变性;3、颈胸椎退行性改变;4、平3、4颈髓少许异常信号,请结合临床。骨科会诊后考虑颈部脊髓损伤,收住入院进一步诊治。患者近期无咳嗽、发热,纳可,大小便正常。
平素健康状况良好 ,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压病、糖尿病、癫痫等慢性病史,几十年前有右小腿手术史,内固定物已取出,左上臂有骨折史,行保守治疗,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。
T: 37.2℃,P: 60次/分,R: 20次/分,BP: 135/89mmHg。
一般情况:发育正常,营养良好,神志清晰,急性面容,自主体位,轮椅推入病房,检查合作。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部:头部:头颅正常大小,无畸形,无压痛,未触及包块,眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,齿龈正常,齿列齐,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。颈部:无抵抗,颈动脉搏动正常,颈静脉不充盈,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,质软。 胸 部:胸廓正常,胸骨无压痛,乳房正常对称,未触及包块,无压痛,未见乳头分泌物。肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊呈正常清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。心:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心率60次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常血管征。腹部:外形正常,脐正常,腹部柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音界存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。 肛门直肠:未查。 生 殖 器:未查。 脊柱四肢:脊柱无畸形,活动度正常,四肢无畸形。 神经系统:四肢肌力5级,肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。
专科情况:脊柱生理弯曲存在,无畸形,颈椎棘突无压痛明显,胸腰椎无压痛,颈椎活动稍受限,胸腰椎活动正常,骨盆挤压分离试验阴性,鞍区感觉正常,双上肢及双足背痛温觉减退,深感觉正常,双手手内肌肌力Ⅱ级,前臂伸屈肌及上臂伸肌肌力Ⅲ级,上臂屈肌肌力Ⅲ级,双足踝屈伸肌及股二头肌力、股四头肌及屈髋肌力V-级,双上肢肌张力正常,双下肢肌张力增高,肱二头肌及肱三头肌反射减弱,hoffman征阴性,膝反射亢进,踝反射减弱,barbinski征阳性。四肢血供及末梢循环良好。
颈椎以及胸椎核磁共振:
1.C3-7及T8-9及T3-4椎间盘后突出;
2.部分椎间盘变性;
3.颈胸椎退行性改变;
4.平3、4颈髓少许异常信号,请结合临床。
颈髓损伤 颈椎椎间盘突出症 胸椎椎间盘突出症
患者为老年男性,有明确的颈部的外伤病史,主诉:外伤致四肢麻木无力4小时,专科检查:脊柱生理弯曲存在,无畸形,颈椎棘突无压痛明显,胸腰椎无压痛,颈椎活动稍受限,胸腰椎活动正常,骨盆挤压分离试验阴性,鞍区感觉正常,双上肢及双足背痛温觉减退,深感觉正常,双手手内肌肌力Ⅱ级,前臂伸屈肌及上臂伸肌肌力Ⅲ级,上臂屈肌肌力Ⅲ级,双足踝屈伸肌及股二头肌力、股四头肌及屈髋肌力V-级,双上肢肌张力正常,双下肢肌张力增高,肱二头肌及肱三头肌反射减弱,hoffman征阴性,膝反射亢进,踝反射减弱,barbinski征阳性。四肢血供及末梢循环良好。结合辅助检查:颈椎以及胸椎核磁共振:
1.C3-7及T8-9及T3-4椎间盘后突出;
2.部分椎间盘变性;
3.颈胸椎退行性改变;
4.平3、4颈髓少许异常信号,请结合临床。故颈髓损伤 颈椎椎间盘突出症 胸椎椎间盘突出症诊断明确。
颈椎脊髓肿瘤:主要表现为颈椎的疼痛,部分患者会出现上肢的不适麻木的现象,和颈椎病的症状比较相似,但是核磁共振检查有明显的肿块压迫影响,本患者无,故不考虑为颈椎脊椎肿瘤。 颈椎骨折:主要表现为颈椎的剧烈的疼痛,活动受限,严重的导致截瘫的现象,颈椎核磁共振可见明显的颈椎骨折,目前可以排除。
患者入院后立刻给予颈椎的颈托的外固定,限制颈椎的活动,给予生命体征的检测,吸氧治疗,静脉使用甘露醇250ml加地塞米松5mg治疗,完善相关术前检测(血常规,肝肾功能,血糖,输血前九项,凝血功能等),术前检查无明显异常,
结合患者的颈椎的MRI示
1.C3-7及T8-9及T3-4椎间盘后突出;
2.部分椎间盘变性;
3.颈胸椎退行性改变;
4.平3、4颈髓少许异常信号。3、4颈髓少许异常信号考虑为损伤,结合患者四肢的肌力的下降,有手术指征,无明显手术禁忌症,于入院后第二天在全麻下行颈椎3-4椎体前路椎间盘摘除+减压+植骨融合内固定术,手术顺利,术后予以甘露醇250ml,qd消肿治疗,鼠神经生长因子1支qd营养神经治疗,头孢唑林钠2.0gbid抗感染治疗,继续颈托外固定治疗,复查颈椎正侧位片见内固定以及融合器在位,治疗2周后切口无明显红肿渗出,拆线后给予出院。
颈髓损伤, 颈椎椎间盘突出症, 胸椎椎间盘突出症
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