手术室外全静脉麻醉致呼吸暂停一例

主诉

男性,63岁,退休干部
头晕，双下肢无力，鼻腔出血一周

现病史

患者自诉，无明显诱因，起病一周，病人出现头晕，双下肢无力，鼻腔间断少量渗血，无头痛，无呕吐，无腹胀腹痛，大便正常，小便正常，无腰痛，无胸闷胸痛心慌喘气不适，，感双下肢乏力不适，四肢活动正常。在家未予特殊处理，症状无缓解，今急来我院，门诊以贫血待查收入我科治疗。发病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常。

既往史

既往有高血压病史，无其它病史。有血吸虫肝病。

查体

T: 36.5℃，P: 72次/分，R: 20次/分，BP: 200/100mmHg。

神清，精神一般，发育正常，营养较差，贫血貌，自动体位，步入病房，查体合作，头颅无畸形，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结均未触及，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音,心率72次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及,Murphy征（+-），双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，移动性浊音（-），双下肢无水肿，脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出 专科情况：腹平软，腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及,Murphy征（+-），双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，移动性浊音（-），双下肢无水肿，脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出

辅助检查

门诊及院外重要检查结果： 

心电图：1.窦性心律。2.心电轴右偏。3.完全性右束支传导阻滞。4.左心室肥大。 肺部CT检查：右肺上叶小叶性肺气肿；建议：追踪随访或必要时进一步检查，排除其它。 肝功能轻度异常。血常规：血红蛋白：102g/L。余结果大致正常。

初步诊断

1.鼻出血 2.贫血待查 3.高血压病  3级  极高危组。

诊断依据

诊断依据：

1.男 63岁，头晕，双下肢无力，鼻腔出血一周；

2.既往史：既往有高血压病史口服药物控制不佳。有血吸虫肝病。

3.血 压200/100mmHg,神清，营养较差，贫血貌，自动体位，肝脾肋下未及,Murphy征（+-），

4.门诊等相关资料： 心电图：a.窦性心律。b.心电轴右偏。c.完全性右束支传导阻滞。d.左心室肥大。肺部CT检查：右肺上叶小叶性肺气肿；查血肝功能轻度异常。血常规：血红蛋白：102g/L。

鉴别诊断

脑卒中：病人突然起病，偏瘫，失语，意识障碍，头部CT检查及MRI检查有助于诊断及鉴别。

诊治经过

诊疗计划：

1.完善相关辅助检查：心电图、随机血糖、血尿常规、凝血全套、癌性指标、胸片+腹部平片、心脏彩超等。

2.目前暂给予抗炎、止血对症治疗。

3.向家属及患者详细交待病情，待结果出来做调整治疗方案。 入院后继续控制血压至140/80mmHg左右，完善相关检查，行胃肠镜检查，见胃窦部息肉数枚，最大一枚2cm*1.5cm，隆起糜烂表面充血，需行胃息肉切除术。 麻醉前访视：老年男性，高血压病史，血压控制欠佳，贫血，发现胃窦部息肉，

心电图示a.窦性心律。b.心电轴右偏。c.完全性右束支传导阻滞。

4.左心室肥大。肺部CT检查：右肺上叶小叶性肺气肿，肝功能轻度异常。血常规：血红蛋白：102g/L。拟在全静脉麻醉下行胃息肉切除术。 麻醉简要经过：患者入室开放静脉，监测NIBP SPO2 HR RR ,鼻导管给氧，牙垫置入后平卧位，静脉缓慢注射丙泊酚80mg,3分钟后患者平静入睡，睫毛反射小时，手术开始，上钛夹时为避免患者体动，追加丙泊酚30mg，3分钟后饱和度下降，出现呼吸暂停，立即给予抬下颌，加大氧流量，患者逐渐出现正常呼吸，饱和度由85%升至100%，手术结束后5分钟呼之睁眼，能抬头，继续观察数分钟送回病房交班。术后随访生命体征正常，饱和度99%（不吸氧），未见麻醉后相关并发症。

诊断结果

1.鼻出血 2.贫血待查 3.高血压病  3级  极高危组 4.胃息肉（窦部）

1.这是一手术室外无痛胃息肉切除术中患者呼吸暂停的麻醉病例。 

2.静脉麻醉为由静脉注入全身麻醉药，经血液循环作用于中枢系统而产生全身麻醉。静脉麻醉因诱导苏醒迅速平稳、对呼吸道无刺激、操作简单不污染周围环境及无燃烧爆炸之风险广泛用于临床，丙泊酚静脉全麻尤其适合短小手术及特殊检查。但禁用于过敏、心肺功能严重不全，休克及血容量不足、癫痫患者及脂肪代谢异常者。丙泊酚通过激活γ-氨基丁酸(CABA)受体-氯离子复合物，临床用量时，丙泊酚增加氯离子传导，大剂量时使GABA受体脱敏感，从而抑制中枢抑制系统。丙泊酚静脉注射可出现注射痛，可用利多卡因混合、穿刺大静脉、缓慢注射等方法改善之。可出现地血压心动过缓或呼吸暂停。因其未脂肪乳剂，开启后即用，放置4小时后弃用。整个输注期间必须保证无菌操作，如输注结束或输注时间达12小时，丙泊酚和输液器必须弃用。 

3.迄今为止手术室外麻醉时麻醉医生面临最具有挑战性的工作，手术室外医护及患者和家属认为不过是睡一觉而不是麻醉，对风险意识不够，容易导致医疗纠纷。另外常常是麻醉医师孤军作战，环境场地设备不合格，也有潜在巨大风险，必须重视，按照麻醉操作流程及管理来实施，备好麻醉机气源急救插管用具及药品。该患者因基础疾病多，身体素质差，安全剂量丙泊酚导致呼吸暂停，给予给氧，托下颌后缓解，密切监测下完成手术，术后患者继续监测，直至苏醒方返回病房给氧观察。总之，麻醉医师完成手术室外麻醉要严格按照规章制度行术前探视麻醉用具麻醉药品准备，做好记录，监测患者，安全为上。 总之，手术室外的麻醉室风险极高的医疗行为，应引起相关科室及领导的重视。