围麻醉期术后谵妄一例

主诉

女性,87岁,无
右髋部外伤6天伴疼痛

现病史

患者诉6天前因外伤致伤右髋部，当即感患部疼痛，活动受限，不伴肢体麻木，无头痛，无昏迷呕吐史，无胸痛，腹痛，未作特殊治疗，现感右下肢疼痛无法缓解，急送入院，门诊拍片后以右股骨颈骨折收入院，病程中精神好，大小便正常。

既往史

自诉既往体一般，有高血压病，无糖尿病，肝病，肾病病史，无药物过敏史，否认为境外归国人员，否认流行病疫区接触史，否认新冠确诊、**及**接触史。

查体

T: 36.3℃，P: 90次/分，R: 22次/分，BP: 143/100mmHg。

T:36.3℃，P:90次/分，R:22次/分，BP:143/100mmHg。神清，头面部无异常，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软伸舌居中，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音清，律齐，各瓣膜区未闻及杂音及异常心音，腹平软，无压痛反跳痛。 专科情况：被动体位，推车入院，痛苦貌，右髋部稍肿胀，压痛，活动受限，纵轴叩击痛（+），脊柱呈正常生理弯曲，无压痛，腰椎活动无受限，肢体无麻木，余肢体肌力肌张力正常。病理征阴性。

辅助检查

门诊及院外重要检查结果：右髋部X片示：右股骨颈骨折 CT示腔梗 脑白质病 脑萎缩 EKG示非特异T波异常 查血大致正常 低蛋白血症。

初步诊断

1.右股骨颈骨折（头下型） 2.高血压病 3 腔隙性脑梗死 脑萎缩

诊断依据

高龄女性1.明确外伤史，既往高血压病史，口服降压药 2.查体：疼痛、肿胀，反常活动，3.辅助检查：右髋部X片示：右股骨颈骨折 CT示腔隙性脑梗死 脑萎缩 白质脑病

鉴别诊断

该疾病需注意与病理性骨折相鉴别，其中病理性骨折可由于骨髓炎或良性骨肿瘤及恶性骨肿瘤、骨转移癌导致，多于骨折发生前有相应原发病症状，如发热，疼痛，皮肤红肿、溃烂等，并且X线有骨膜反应或骨破坏等特征性改变。

诊治经过

诊疗计划：

1.完善相关检查; 

2.行活血治疗对症 

3.观察病情变化，

4.向上级医师汇报病情；向病人及家属交待病情。 麻醉前访视：患者高龄，髋部骨折，合并高血压脑梗死脑萎缩病史，麻醉风险值高。拟在椎管内麻醉加髂筋膜阻滞下行手术，局麻药使用安全剂量，控制麻醉平面，术避免长时间低血压。 麻醉简要经过：入室开放静脉，超声引导下桡动脉穿刺测压，超声引导下右髂筋膜神经阻滞（0.33%罗哌卡因30ml）后侧卧位下行腰麻，给予0.5%左布1.8ml，麻醉平面适当（T10--S）,泵注小剂量右美托咪定维持镇静，术中平顺，术毕PCIA回ICU交班，嘱继续给氧观察生命体征。 

手术简要经过：

1.麻醉满意后患者取左侧卧位，以手术部位为中心常规术野消毒，铺巾，戴手套。

2.以右股骨大转子为中心沿股骨后外缘作切口，近端过大转子后向髂后上棘延伸，长约10.0㎝.依次切开皮肤皮下组织筋膜层，沿切口方向切开髂胫束及阔筋膜张肌，显露出臀大肌臀中肌，自其二者间隙分离进入，内旋左下肢，沿股骨小转子后缘切断后旋肌群及关节囊，吸去积血，显露骨折断端见右侧股骨颈头下型骨折，断端移位，内旋左髋关节90°，以取头器取出股骨头，测量直径为42㎜，切除臼缘软组织及股骨颈圆韧带残端，冲洗髋臼，屈髋内旋左下肢90°，于股骨颈基底部以上1.0㎝处45°截骨，开口器于颈端开口(前倾角约127°)扩髓0-2号髓腔锉，至2号时与髓腔结合紧密并C臂机透视确认，冲洗髓腔，选用2号假体植入，使用标准头试模复位后检查髋关节外展，前屈无脱位，牵拉下肢髋关节松紧度合适后改装标准头复位，再次检查髋关节稳定性。冲洗，缝合关节囊及旋后肌群，置创面引流管一根，逐层缝合切口，无菌敷料包扎。

3.术毕，术程顺利，术中出血约200ml，苏醒后送返ICU观察。 术后加强抗感染及支持对症处理治疗，术后第二天患者烦躁不安，疑术后谵妄，给予加用口服奥氮平，奋乃静，肌注安定等处理，术后第五天好转，继续服用奥氮平，奋乃静。

诊断结果

1.右股骨颈骨折（头下型） 2.高血压病 3 腔隙性脑梗死 脑萎缩  4，术后谵妄